特发性肺纤维化

　　特发性肺纤维化检查

　　传统的实验室检查对IPF无特异性。60%～94%的患者血沉增高。10%～20%的患者循环抗核抗体或类风湿因子阳性;50%～67%的患者可查到循环免疫复合物。这些指标与疾病的范围和活动无关，也不能预测治疗反应。

1、胸部放射学

95%IPF患者的胸片表现异常，最常见的为肺容积减小，双下肺网状或网状结节状浸润影。病变往往呈弥漫性，单侧病变相当少见。浸润影分布在外周或胸膜下的肺组织。随着病程进展，病变扩展至肺尖，肺容积进行性减小。如果胸片上存在直径为3～5mm的透光区(蜂窝囊腔)提示纤维化、肺泡结构破坏，该种病变治疗反应差。个别患者可见间质浸润灶、肺泡不透光区(毛玻璃样变)、蜂窝肺。胸腔积液或胸内淋巴结增大极少见。传统的胸片不能将肺泡炎与肺纤维化区别开来，不能准确地估计预后或激素的治疗反应。对胸片异常而无症状或有轻微症状而胸片正常的患者均应全面检查，尽早发现以期尽可能逆转IPF的进程。

　　2.高分辨CT扫描。

高分辨CT(HRCT)扫描对显示1～2mm的肺实质比胸片更敏感，且对明确IPF具有特异性。HRCT扫描属非侵入性检查，且对病变的范围和性质提供有用的价值。IPF的肺部病变呈片状，也可为肺外带(胸膜下)和双肺底的不典型病灶。在HRCT上，IPF的病变特点为局部肺泡不透光区(毛玻璃样变)、囊性空腔、支气管充气征、胸膜表面粘连、支气管或肺血管呈不规则或增厚。其中以毛玻璃样变、网状或蜂窝状病变为主要表现。大多数IPF患者的病变呈混合性。这些表现与其组织病理学改变有关。毛玻璃样变是肺泡被模糊的血管影代替所形成的阴影，这些不透光的肺泡区(毛玻璃样变)与细胞活检标本(活动性肺泡炎)相关。网状病变的特征是交叉线或粗线，反映纤维化;小蜂窝囊腔(<5mm)为肺泡间隔、肺泡管和肺泡的炎症。HRCT上支气管充气征代表被纤维化的肺组织包围着的扩张的支气管(直径1～2ram)。大于5mm的囊性病灶与开胸肺活检时见到的蜂窝肺相一致。对于终末期的IPF，HRCT和病理检查一样均可显示扩张的支气管、明显减小的肺容积、扩张的肺动脉等解剖结构的改变。吸烟的IPF患者可显示肺气肿(尤其是肺上叶)。

　　HRCT不能完全确定治疗反应和预后评估。但广泛毛玻璃样浸润和小蜂窝状改变可预示经激素治疗后肺功能参数的改善(FEV1、FEV1%、DLCO)。相反，蜂窝囊状改变表明对激素治疗无反应或反应很小。肺部以网状病变为主的患者仅少数对激素治疗有反应。系列的HRCT表明毛玻璃样改变既可随着治疗好转，也可进展至网状改变(对治疗无反应的患者)。网状改变往往提示治疗失败或疾病进展，而蜂窝状改变几乎总是和病情进展或治疗无反应相关。所以，HRCT为IPF提供了有用的临床和预后信息，然而要进一步确定IPF的预后或治疗反应，仅靠HRCT还不够，还需要其他检查。

　　3.肺功能检查和运动试验

　　(1)肺功能检查

IPF特征性的生理改变包括肺容积减小(例如：VC、TLC)、弥散(DLCO)降低和低氧血症(休息和运动时)。

　　呼气流速(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量即FEV1/FVC)往往增大。弥散降低，肺容积增大，表明除肺纤维化外还存在肺气肿。若肺量计或流速-容积曲线提示在潮气量减少的基础上呼气流速正常或增大，应怀疑IPF。更复杂的检查包括肺容积、弥散(DLCO)及心肺运动试验，这些检查比肺量计更敏感，且有助于监测病情。DLCO是最敏感的基础肺功能参数，即使在肺容积正常时，DLCO就可降低。DLCO也是直接测定肺血管的参数，若DLCO降低反映肺泡壁毛细血管单位丧失。DLCO可以用肺容积(VA)来校正，产生DLCO /VA之比，但组织病变程度与DLCO的相关性比DLCO/VA好。

　　肺功能检查对评价病变范围和评估疗效是很有价值的。肺功能的特殊检查与组织学发现或治疗反应之间的关系已经明确。肺容积减少(低于60%预计值)提示预后和治疗反应差，但也有例外。DLCO降低或严重受损，死亡率增高，DLCO低于45%预计值的患者，其3年死亡率大于50%。总肺容积改变和组织学、预后、存活率之间无相关性。对某一个患者而言，没有生理学的指标可以将肺泡炎与纤维化区分开来，也不能预计潜在的治疗反应。但治疗后连续一系列的生理学指标还是很有价值的，若激素治疗3个月后仍无反应，则提示继续应用激素病情改善的可能性很小。

　　(2)运动试验气体交换异常

(如低氧血症或肺泡-动脉的氧压差增大)：是IPF的标志，85%IPF患者静息下肺泡-动脉氧压差[P(A-a)O2]增高，运动时增高更明显，运动所致的肺泡-动脉氧压差[P(A-a)O2]变化与生理异常的相关性比肺容积或DLCO好。

　　运动试验为病变程度提供了一个客观的、可重复的指标。典型的变化包括运动耐力明显受限、[P(A-a)O2]增大、呼吸性碱中毒、氧耗量降低、无效腔通气量(VD/VA)增大、一定的氧耗水平时每分通气量增加、脉搏增快。运动时所测定的一系列气体交换指标是监测病情的最敏感指标。运动试验(尤其是动脉插管)费用昂贵，技术要求高，且该检查一般有痛苦，老年人或衰弱的病人较难接受。对他们可采用不太标准的运动试验(6min步行试验)。耳或手指血氧饱和度结果虽不如直接测动脉血气精确，但病人较易接受。尽管6min步行试验的检查应用受限，但它作为疾病进展或缓解的定量指标还是可以接受的。更复杂的检查如肺顺应性或压力-容积测定有助于评价病变的范围，但它们属于侵入性检查，专业要求高，不适于许多肺功能室应用。

　　4.临床-放射学-生理学评分

临床-放射学-生理学评分(CPR)系统是将临床、放射学、生理学变成一个复合分数，七个变量包括运动时气促的程度、胸部X线表现、肺容积、肺活量、DLCO、静态P(A-a)O2和动脉氧饱和度。CPR分数对疾病程度的评价已逐渐精确。不同体重时的每一个变量允许决定一个分数来给疾病的程度分级。开胸肺活检证实CPR分数与病理生理学改变的相关性比其中任何单个指标的相关性都好。CPR分数不代表疾病的活动性，但可为疾病的范围和程度提供一个客观的指标，在系列评价疾病的缓解程度时很有用。因为HRCT评分与病理的相关性比胸片高，所以我们采用校正的CPR评分代替一般胸部HRCT，但不容乐观的是该评分系统尚缺乏有效的前瞻性研究。

　　5.支气管肺泡灌洗

在阐明促使IPF炎症反应的重要免疫因子的作用方面有极大的帮助，这些免疫因子来源于IPF。的炎症反应。多核中性粒细胞(PMNs)增高、中性粒细胞产物、激活的肺泡巨噬细胞、肺泡巨噬细胞产物、细胞因子、生长因子和免疫复合物增高。尽管BAL的价值是作为一种研究工具，但它也有一定的临床价值，67%～90%的IPF患者BAL中PMNs增高或嗜酸细胞增高(或两者兼有);BAL中嗜酸细胞增高的患者，有些预后差。不足15%的IPF患者BAL中淋巴细胞增高，这类患者较少发生蜂窝肺，对激素治疗反应好。但对IPF的分期或监测病情，BAL的临床价值有限。BAL及系列支气管活检不能作为诊断和评价工具。

　　6.放射性核医学显像

肺代谢显像肺上皮细胞通透性测定 67Ga肺扫描可作为鉴别肺泡炎的一种辅助方法，因为激活的巨噬细胞和其他炎症细胞有助于摄取67Ga。IPF、结节病和各种炎症性疾病肺内摄取67Ga增多，与肺活检标本的病变部位有较强的相关性。然而，即使是十分仔细地定量(对数计算很困难)，67Ga扫描也不能预测治疗反应和临床病程，且费用昂贵，检查繁琐(扫描要在注射48h后进行)，病人和工作人员都要遭受放射线的辐射。尽管人们一开始对67Ga扫描的热情很高，但它在IPF的分期和病情监测方面仍没有多大价值。

　　其他的放射性核素扫描也曾用于评价IPF的活动性。正电子发射扫描(PET)显示活动性肺间质疾病的病人对乙三胺戊醛酸(DTPA，一种测量肺泡上皮通透性的物质)的清除率增加、18F-脱氧葡萄糖代谢水平增高、铁蛋白(一种测量肺毛细血管通透性的物质)经肺毛细血管通透率增高。有研究表明，Tc-DTPA清除率增高或18F-脱氧葡萄糖代谢水平持续增高预示临床病情恶化。99mTc-DTPA气溶胶吸入扫描测定肺泡上皮的通透性，可作为肺部炎症的定量指标。但是，PET检查操作复杂，费用昂贵，尚需进一步研究观察。

　　7.肺活检

IPF的最佳活检方法尚有争议。外科肺活检(开胸或经胸腔镜)被认为是诊断的“金标准"。对门诊病人可经柔韧的纤维支气管镜肺活检(IBLR)，其死亡率低。对间质性肺疾病患者行TBLR应在开胸或经胸腔镜肺活检之前进行。TBLR可以明确除IPF外的大量特异性诊断(嗜酸细胞肉芽肿、结节病、恶性肿瘤、过敏性肺炎、感染、闭塞性细支气管炎、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症等)。因为TBLR所取的组织标本较小(2～5mm)，不能明确纤维化的程度。当TBLR不能明确诊断时，应经电视胸腔镜肺活检以除外非特异性疾病。

　　外科肺活检(如开胸或经电视胸腔镜)能更精确区分炎症和纤维化的范围。对肺泡炎症(肺泡炎)的活动程度和末期肺纤维化(蜂窝肺)有一定的诊断价值。若要取得肺部有代表性的标本，应至少在两个不同的部位活检，一般应避免在最严重的病变区域取活检，应在中度受累和未受累的区域取标本才能确定疾病类型和进展程度。在同侧肺的上叶或下叶取2～3块组织标本，应避开肺尖或中叶，因为非特异性瘢痕或炎症常常累及这些部位。

　　即使进行了外科肺活检，由于叶与叶(甚至同一叶)纤维化程度的变化，不同的IPF病人也难于评价其预后。半定量评分系统和形态测定分析技术已用于更精确的评价纤维化和炎症的程度。这种复杂的评分系统可对纤维化程度、细胞构成、炎症范围和特殊部位(肺泡壁、肺泡腔、气道)的纤维化过程进行全面分级。一定的组织学特征(如肺泡壁化生、平滑肌和血管改变)与蜂窝肺和纤维化病变相关。现提倡把新生的结缔组织与终末期纤维化(蜂窝肺改变)区别开来。但所存在的难题是即使最有经验的病理学专家，不同的人所观察的结果存在很大的差别。用如此复杂的评分系统是否能提高肺活检对疾病预后的评估价值，目前尚没有这方面的研究。

　　灵活选择活检的方法是合理的。决定什么时候进行肺活检合适，目前尚无定论。大多数病人应进行外科开胸肺活检，电视胸腔镜肺活检也可考虑，其与开胸肺活检手术相比死亡率低、胸腔引流时间短、住院天数少。对进行外科手术有较大风险的病人(如年龄大于70岁，极度肥胖，伴有心脏疾病，肺功能严重受损)，当其他特征符合IPF时，也可考虑采用纤支镜下经支气管肺活检。