肾上腺皮质功能减退症

　　一、症状

　 　1.慢性肾上腺皮质减退症

慢性肾上腺皮质减退症发病隐匿，病情逐渐加重，各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难，原发性和继发性肾上腺皮质减退症具有共同的临床表现，如逐渐加重的全身不适，无精打采，乏力，倦怠，食欲减退，恶心，体重减轻，头晕和体位性低血压等。

　　皮肤黏膜色素沉着是慢性原发性肾上腺皮质减退症特征性的表现，色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，色素沉着分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部，手部，掌纹，乳晕，甲床，足背，瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点，齿龈，舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着，有时合并其他自身免疫性内分泌和非内分泌疾病，在肾上腺脑白质营养不良患者可有中枢神经系统症状。

　　继发性肾上腺皮质减退症患者的肤色比较苍白，其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现，表现为怕冷，便秘，闭经，腋毛和阴毛稀少，性欲下降，阳萎；在青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟，下丘脑或垂体占位可有头痛，尿崩症，视力下降和视野缺陷。

　　2.急性肾上腺皮质危象

原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时，病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40℃以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷，发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡，淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻，腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。

　　继发性肾上腺皮质功能减退症引起危象比较少，发生危象时低血糖昏迷较原发性者更常见，可有低钠血症，但无明显高钾血症，垂体瘤卒中常有剧烈头痛，视力突然下降，视野突然缩小，还可有其他脑神经损害，ACTH分泌的突然缺失也会引起休克。

　　二、诊断

　　典型的临床表现以及血尿常规和生化测定可为本病的诊断提供线索，但确诊依赖特殊的实验室和影像检查。

　　1.肾上腺皮质功能减退症的诊断

　　(1)血尿皮质醇的基础水平：

不论原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退症患者，皮质醇的分泌应明显低下。如血皮质醇(F)低于82.8nmol/L(3μg/dl)，则本病的诊断可以成立。但血F水平受很多因素影响，本身的波动很大。所以血F在82.8～552mmol/L(3～20μg/dl)之间时，并不能排除肾上腺皮质功能减退症的存在。24h尿游离皮质醇(UFC)或17-羟皮质类固醇(17-OHCS)可避免血F的昼夜节律及上下波动，更能反映肾上腺皮质功能的实际情况。本病患者的UFC或17-OHCS应明显低于正常。

　　(2)血ACTH水平：

原发性肾上腺皮质功能减退症患者血ACTH水平应明显高于正常，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。按我们的经验，多数艾迪生病患者血ACTH水平超过220pmol/L(1000pg/ml)。继发性肾上腺皮质功能低下者血ACTH水平应低于正常，但因现有ACTH测定方法的灵敏度不够高，血ACTH实际测定值可能在正常低限。

　　(3)血肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定：

原发性肾上腺功能减退症患者因球状带受累，因而血醛固酮水平低下，肾素活性可升高或在正常范围，血管紧张素Ⅱ显著升高。继发性肾上腺皮质功能减退症患者无此改变。

　　(4)ACTH兴奋试验：

快速ACTH1～24兴奋试验，静脉注射250μg ACTH1～24，分别于0、30和(或)60min抽取血标本。结果判断：①正常反应，基础或兴奋后血552nmol/L(F≥20μg/dl)。②原发性肾上腺皮质功能减退症，由于内源性ACTH已经最大程度的兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此，外源性ACTH不能进一步刺激皮质醇分泌，血F基础值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。③继发性肾上腺皮质功能减退症，在长期和严重的继发性肾上腺皮质功能减退症，血F呈低反应或无反应。如连续注射3～5天，则血F上升能逐渐改善，为迟发反应。但在轻度或初期的病人，如吸入糖皮质激素治疗的哮喘病人和库欣综合征垂体、肾上腺瘤切除术后病人，即使此时已经有美替拉酮或胰岛素低血糖兴奋试验的不正常，ACTH1～24兴奋试验可以正常。因为在正常人，5～10μg ACTH就可以刺激肾上腺皮质接近最大量分泌，而试验所用的250μgACTH远远超过此量。由此，有作者提出用小剂量ACTH1～24兴奋试验检测轻度或初期的继发性肾上腺皮质功能减退症。

　　小剂量快速ACTH1～24兴奋试验：静脉注射0.5μg/m2体表面积或1μg ACTH1～24，分别于0、20和(或)60min抽取血标本。结果判断：①正常反应，基础或兴奋后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)。②继发性肾上腺皮质减退症，血F不上升。应注意轻度不正常，当血F基础值为441.6nmol/L(16μg/dl)或刺激后在469.2 nmol/L(17μg/dl)时，要进一步行美替拉酮或胰岛素低血糖兴奋试验。

　　经典ACTH兴奋试验即ACTH1～39静脉滴注法，每天静点ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均匀维持8h，共3～5天。测定对照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS。如连续刺激3～5天后UFC或17-OHCS反应低下，分别<0.552μmol/24h(200μg/24h)或<27.6μmol/24h(10mg/24h)，则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;而继发性肾上腺皮质功能减退症UFC或17-OHCS呈低反应或延迟反应。由于ACTH1～39是从动物垂体中提取而得，含杂蛋白较多，易有过敏反应;加之本试验方法繁琐，灵敏度较差，近年来已被快速ACTH1～24兴奋试验代替。

　　(5)胰岛素低血糖兴奋试验(ITT)：

静脉注射胰岛素0.1～0.15U/kg;于0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和F。结果判断：血糖应低于2.2mmol/L(40mg/dl)。正常反应为兴奋后血F≥552nmol/L(20μg/dl);在继发性肾上腺皮质减退症：血ACTH和F不上升。由于本试验对冠心病和癫痫患者不安全，因此，只在必要时才做此试验。

　　(6)简化美替拉酮试验：

于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8时测定血浆11一去氧皮质醇(S)和F。结果判断：血浆F应≤8μg/dl，以明确肾上腺皮质激素合成被抑制。正常反应为兴奋后血S上升≥232nmol/L(7μg/dl)，ACTH一般>33pmol/L(150pg/ml);而在继发性肾上腺皮质功能减退症，血S和ACTH不上升。

　　(7)oCRH1～24刺激试验：静脉注射1μg/kg体重或100μgoCRH1～24，分别于0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和F。结果判断：正常反应为刺激后ACTH和F峰值比基础值增加≥100%，在垂体疾病造成的继发性肾上腺皮质功能减退症刺激后ACTH和F上升不足。

　　2.病因和合并症的诊断

原发性和继发性肾上腺皮质减退症诊断以后，还应确定其病因。进行肾上腺、甲状腺和胰腺自身抗体测定，肾上腺和蝶鞍CT，MRI检查以及其他腺垂体叶功能化验等检查。

　　(1)肾上腺自身抗体测定：

对自身免疫性肾上腺炎的病因诊断有帮助，约有60%阳性，测定自身抗体最经典的方法是用牛或人肾上腺切片做间接免疫荧光染色。有报道用放射标记的重组人21-羟化酶简单结合分析法测定肾上腺自身抗体敏感性和特异性均较间接免疫荧光方法为高。

　　(2)影像检查：

胸片检查显示心脏影缩小，并可明确有无肺结核。CT，MRI检查肾上腺钙化可能提示为结核和真菌感染;肾上腺增大提示为结核或其他感染或浸润性病变。针对下丘脑和垂体占位病变，可做蝶鞍CT，MRI。CT指导下细针穿刺有助于肾上腺病因诊断。

　　3.肾上腺皮质危象的诊断

对具有典型肾上腺皮质危象临床特点的患者，结合实验室检查诊断并不困难。但若发病急剧，临床表现又不充分，以及其他疾病症状的交错和掩盖，则不易正确判断。因此，在以下情况下应考虑肾上腺皮质危象的可能：①已诊断为慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者，如出现发热、厌食、恶心、呕吐和腹痛、腹泻时，应警惕肾上腺危象早期的可能，处理及时则可避免危象的发展，使病情得以及早控制;②对于不明原因的休克或昏迷患者，应注意询问有无肾上腺皮质功能减退的病史和检查有无色素沉着的体征，并进行血钾钠氯、血糖、血气、皮质醇和ACTH等测定;③在血栓性疾病、凝血机制障碍疾病和手术后DIC患者，若病情急转直下，出现血压下降休克伴胸腹背痛时，应当考虑急性肾上腺皮质出血坏死导致肾上腺皮质危象的可能。