神经胶质瘤

神经胶质瘤一般治疗

　　神经胶质瘤治疗

　　对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，但由于肿瘤浸润性生长，与脑组织间无明显边界，除早期肿瘤小且位于适当部位者外，难以作到全部切除，一般都主张综合治疗，即术后配合以放射治疗、化学治疗等，可延缓复发及延长生存期。并应争取作到早期确诊，及时治疗，以提高治疗效果。晚期不但手术困难，危险性大，并常遗有神经功能缺失。特别是恶性程度高的肿瘤，常于短期内复发。

　　1、手术治疗：

原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤，可获得较好的疗效。

　　对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤，可作脑叶切除术，连同肿瘤一并切除。在额叶者切口后缘应在前中央回前至少2厘米，在优势半球并应避开运动性语言中枢。在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前，并避免损伤外侧裂血管，少数位于枕叶的肿瘤，亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲。额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除，可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术，亦可延长复发时间。

　　肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者，亦可作大脑半球切除术。

　　肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者，应注意保持神经功能适当切除肿瘤，避免遗有严重后遗症。可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。亦可仅作活检后作减压术。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者，可作分流术，否则亦可作减压术。

　　脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，解除脑室梗阻。应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干，以防发生危险。脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外，有颅内压增高者可作分流术。上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术。

　　病情危急者，幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗，同时尽快进行检查确诊，随即进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先作脑室引流术，2～3天后待病情好转稳定，再行手术治疗。

　　2、放射治疗：

用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。后二者属于高能射线，穿透力强，皮肤剂量低，骨吸收量小，旁向散射少。加速器则剂量集中于预计的深部，超过此深度则剂量急剧下降，可保护病变后方的正常脑组织。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy，在5～6周内完成。对照射野大放疗敏感性高的，如髓母细胞瘤，可给予4000～5000cGy。

　　各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同。一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高。以髓母细胞瘤对放疗最为敏感，其次为室管膜母细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感，星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些。对髓母细胞瘤及室管膜瘤，因易随脑脊液播散，应包括全椎管照射。

　　3、化学治疗：

高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物，适用于脑神经胶质瘤。在星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级时，由于水肿而血脑屏障遭到破坏，使水溶性大分子药物得以通过，故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处，血脑屏障的破坏并不严重。故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。兹将当前优先选用的药物重点介绍如下。

　　1）.鬼臼甲叉甙：

化学名为：4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙，商品名为Vumon(替尼泊甙，VM26)，是鬼臼毒的半合成衍生物。分子量为656.7。抗瘤谱广高度脂溶性，能通过血脑屏障，为细胞分期性药物，能破坏脱氧核糖核酸，对G2(DNA合成后期)和M(分裂期)起阻断作用。VM26对瘤细胞的毒性最强，达70%～98%，而对正常细胞的毒性最低，仅为28%～38%。VM26常用剂量为成人每日120～200mg/m2，连用2～6天。与CCNU合用时可酌减用量至每日60mg/m2加入在10%葡萄糖液250m1内静脉滴注约一小时半左右，连用2天，继以第3.4天用CCNU口服2天，共4天为一疗程。以后每间隔6周重复一个疗程。副作用：对骨髓抑制较轻，毒性较低;对心血管反应表现为低血压，故宜在静滴时监测血压。

　　2）.环己亚硝脲(CCNU)：

已在临床应用多年，为细胞周期性药物，作用于增殖细胞的各期，亦作用于细胞静止期上。具有强大脂溶性，能通过血脑屏障。故选用于治疗恶性脑胶质瘤。毒性反应大，主要表现为延迟性骨髓抑制和蓄积反应，使其应用明显受限，每在4～5个疗程后血白细胞和血小板明显减少而被迫延期，甚或中断治疗，导致复发。此外，消化道反应亦很严重，服药后发生恶心、呕吐以及腹痛者百分率很高。肝、肺等亦有影响。常用剂量为成人口服每日100～130mg/m2，连服1～2天，每间隔4～6天重复一次。目前与VM26合用时可减量至每日60mg/m2。

　　3）.甲环亚硝脲(MeCCNU)：

用量为170～225mg/m2。服法同CCNU，但毒性较小。

　　对神经胶质瘤的化疗倾向于联合用药，根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性，用两种以上药物，甚至多种药物联合应用，以提高疗效。上海张天锡应用替尼泊甙-环己亚硝脲序列化疗，疗效明显，值得推荐。其方法步骤为：每疗程共4天。第一、二天：VM26100mg加入10%葡萄糖溶液250mI静滴维持l.5～2小时，连用2天，VM26快速滴注或直接静注会引起血压骤降，切忌采用，而且在静滴过程中需观察血压以防意外，如血压降至10kpa以下宜立即停药。鉴于VM26稀释后在室温下超过4小时易失效，故宜现配现用。第三、四天：每日CC-NU80mg口服。服药前半小时给予止吐剂如吗叮啉，以减少消化道反应。一个疗程结束后，每间隔6周重复下一个疗程。一般CCNU的作用在投药后第四周达高峰，故宜在第五周末常规复查血白细胞和血小板计数等。凡血白细胞低于3×109/L，血小板低于90×109/L时，宜延期进行化疗，至血象回升后再开始下一疗程。由于CCNU的蓄积毒性，通常在4～5个疗程后，血象不易维持，间期不得不顺延。或可先单用VM26作为过渡，待血象好转后再恢复两药合用。值此期间，可常规给予DNA、鲨肝醇等支持疗法。如病人耐受良好，可连续10～15个疗程不等。经CT扫描复查无复发迹象。临床表现满意者，可最后停药随诊。

　　4、免疫治疗：

免疫治疗目前仍在试用阶段，疗效尚不肯定，有待进一步研究。

　　5、其他药物治疗：

对恶性胶质瘤可先给予激素治疗，以地塞米松作用最好。除可减轻脑水肿外，并有抑制肿瘤细胞生长的作用。可使症状减轻，然后再行手术治疗。

　　对有癫痫发作的病人，术前术后应给予抗癫痫药物治疗。