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椎管-脊髓探查术

标签: 开刀

  椎管-脊髓探查术是通过有关部位的椎板切除术,探明椎管内病变的性质和程度,处理病灶,解除对脊髓和神经根的压迫。

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目录:
基本信息 适应症 术前 手术过程 术后 相关疾病 相关症状

椎管-脊髓探查术适应症

  1.急性闭合性脊髓损伤有下列情况者:①出现继发性进行性脊髓压迫症状,腰椎穿刺证实脑脊液循环通路阻塞;②有脊髓功能障碍伴有椎管内碎骨片或其它异物;③严重脊柱骨折位,伴有截瘫及脑脊液循环通路阻塞;④碎骨片压迫脊神经引起疼痛;⑤脊柱骨折需行手术复位。

  2.开放性脊髓损伤。

  3.脊髓损伤晚期出现以下情况具压迫症状者:①脊柱骨折后巨大骨痂形成;②损伤性蛛网膜或囊肿形成;③损伤性硬脊膜炎或黄韧带肥厚;④椎管内异物或形成肉芽肿

  4.椎管内肿瘤(包括硬脊膜外、髓外硬脊膜内和髓内肿瘤)。

  5.硬脊膜外脓肿

  6.先天性脊椎裂伴有脊膜(脊髓)膨出。

  7.严重颈椎病或脊椎骨质增生、椎管狭窄伴有神经根明显受压者。

  8.椎间盘突出。

椎管-脊髓探查术术前

椎管-脊髓探查术注意事项:

  1.每次手术椎板切除范围一般不超过5个。

  2.脊髓组织娇嫩,术中必须避免过分牵拉、挤压脊髓,一切操作如冲洗、吸引器、导尿管探查等均不直接用力于脊髓上,以免术后增加脊髓神经损害症状。

椎管-脊髓探查术术前准备:

  1.非急症病人应在3日前开始备皮,术前再消毒包扎。如系急症,则应认真备皮一次并消毒包扎。

  2.防止发生褥疮,如已发生,则予妥善处理后再作手术。

  3.如病人有泌尿系感染高热,则需控制急性感染,待体温下降后方宜手术。

  4.对高位截瘫,呼吸功能不全者,应注意预防及控制肺部感染,对老年人尤应注意。

  5.有贫血者术前应少量多次输血,术中备血约400ml。

椎管-脊髓探查术手术过程

  • 第1步

    1.体位 侧卧位或俯卧位,颈椎手术可采用坐位。<br/>  侧卧位对病人呼吸影响较小,麻醉管理较为方便。除病变需要采用左侧卧位外,一般采用右侧卧位,以减少对心脏及胃的压迫。颈部垫以软枕,使颈、胸椎的纵轴一致。右臂、右肩应向前伸,右腋下放置软枕以免右上肢受压。左髋有膝关节屈曲,两腿间垫以软枕。<br/>  俯卧位操作时助手亦能看清手术野。双肩置于头架上,位置可略低,以减少脑脊液流失。如作颈部手术,则头部略向前倾使颈椎后凸,以增宽棘突和椎板间隙,方便手术操作。<br/>  坐位只适用于非损伤的颈椎手术,病人坐在坐位手术椅上,颈向前屈,头部用头架支撑。

  • 第2步

     2.切口、显露(以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例) 后背正中切口,一般应包括病灶上、下各1~2个椎板,长度以病变范围而定。切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露棘上韧带,沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。因棘突呈蕈状,当沿其骨缘切开肌肉附着时,刀刃应紧贴骨缘先稍朝外,切至棘突边缘时,刀刃再稍朝内,以免切入肌肉,引起不必要的出血。然后插入骨膜剥离器,紧贴棘突及椎板,在骨膜下剥离骶棘肌,直达关节突,随即用干纱布填塞止血。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器,始终平贴椎板剥离,右手握住骨膜剥离器的柄,左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用,防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧,再剥离对侧,直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布,用骨膜剥离器牵开骶棘肌,剪断椎板上残存的肌肉附丽,再换大纱布填塞止血。稍等数分钟,待止血后用自动扩张器拉开肌肉,显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织,可将它剪除。如肌肉尚有渗血,可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。

  • 第3步

    3.切除椎板 胸椎棘突向下倾斜,上一个棘突压在下一个椎板上,上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时,上下应多咬去一个棘突,咬除椎板时应自下向上进行。先切开棘间韧带,再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中线的椎板变薄,便于切除。先用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘,在黄韧带以外咬去一片椎板后,辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下椎弓,外缘达椎间孔后缘,用刀将黄韧带横形切开,紧贴椎板前面放入硬膜剥离子,分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙,以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳,向下向上逐块咬除椎板,一般可先咬去2~3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤,否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛;如因病灶清除必须切除关节突时,也不宜超过1~2个,并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整,达到全椎板切除。如估计病灶只在一侧或系偏侧性,也可先作单侧椎板切除,必要时再扩大,这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多,否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳,一手扶住咬骨钳,并用向上提的力量咬合,以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓。骨缘渗血用骨蜡止血,硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血,一般均易控制。

  • 第4步

    4.探查椎管及脊髓 切口彻底止血,以生理盐水冲洗干净,用带线脑棉保护伤口周围后即可开始探查。硬脊膜外探查包括椎板有无破坏、硬脊膜外脂肪多少、及有无坏死、有无肿瘤、肉芽肿或脓肿形成等。然后沿中线将脂肪层向两旁分开或切除,显露硬脊膜,探查其色泽和有无搏动,并用手指触诊硬脊膜的张力及有无局限性隆起。如疑有椎体后缘的病变或椎间盘突出(胸椎少见),可把硬脊膜向一侧拉开进行探查,但应防止引起硬脊膜外静脉丛出血。如认为必要,可切开硬脊膜探查。先在硬脊膜正中两旁各缝一牵引线,用蚊式钳夹住并提起牵引线,在两牵引线之间用尖刃刀切一小口,可只切开硬脊膜,保留蛛网膜,放入有槽探针抬起硬脊膜。

  • 第5步

    5.用尖刃刀沿槽切开。一般可先切开2~3cm,视需要再扩大切口及切开蛛网膜。硬脊膜内探查包括观察硬脊膜内层的光泽、颜色,有无肥厚,蛛网膜的透明度和光泽,有无粘连、出血或囊肿形成,脊髓的粗细,是否被推移,是否光滑,周围有无肿物,有无异常血管分布等。如需要探查脊髓前方,在上、下两神经根之间的脊髓侧方找出齿状韧带。用蚊式钳夹住后剪断,轻轻牵拉齿状韧带向对侧翻转30°~45°,即可探查脊髓前方,并用剥离器探查椎间隙后缘有无椎间盘突出。此种探查动作必须轻柔,不能用器松松散散推压脊髓,以防止损伤。<br/>  如脊髓无搏动,即应探查切口上方有无梗阻,可用细软导尿管用水湿润后自蛛网膜下腔向上缓慢伸入,如无梗阻表示通畅,必要时用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起,且经脊髓前方探查证实病变在髓内,可扪触有无波动,必要时可用细注射针头沿后正中沟刺入;如抽吸有囊液、积血或肿瘤组织,可沿中线用尖刃刀切开脊髓探查髓内,清除病灶。

  • 第6步

    6.关闭硬脊膜及切口 探查完毕后冲洗脊髓腔,彻底止血后间断缝合硬脊膜,不必处理蛛网膜。如需作脊髓减压,可剪开两侧齿状韧带,尽量剪开硬脊膜,取周围筋膜修补缝合。

  • 第7步

    7.将骶棘肌分2~3层缝合,皮下组织及皮肤也紧密缝合,不留死腔,以免形成血肿或脑脊液漏。术后常规在硬脊膜外放引流管自切口旁引出,24~48小时拔除。

椎管-脊髓探查术术后

椎管-脊髓探查术并发症:

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椎管-脊髓探查术术后护理:

  1.绝对卧床。最好卧木板床,以免脊椎不稳,加重脊髓损伤。

  2.如术前没有截瘫,而术后出现运动及感觉功能障碍且逐渐加重,应考虑有脊髓水肿或硬脊膜外血肿的可能性。单纯水肿可在应用甘露醇等脱水药物和激素后减轻。如截瘫平面逐渐上升,考虑有血肿的可能时,应作腰椎穿刺检查脑脊液有无梗阻,对血肿和水肿不能鉴别时,应作ct扫描或拆线探查。

  如术前已有截瘫,应加强术后护理,定期翻身、捶背,以避免褥疮肺炎等并发症的发生,并于恢复期行综合治疗。

  3.截瘫病人应留置导尿管,每3~4小时开放导尿管一次,以锻炼膀胱功能。每日冲洗膀胱一次,每3~5日在无菌操作下更换导尿管一次,防止尿路感染

  4.术后常有腹胀等消化道神经功能紊乱,应进流质饮食2日。

  5.注意有无脑脊液漏使切口敷料潮湿,如有脑脊液漏,应立即送手术室将漏口缝合。

  6.如切口组织有水肿、渗血或对合不良,拆线不宜过早,可于7~9日后拆线,必要时先间断拆线。

  7.切口感染多于术后3日后发生,应在术中注意无菌操作、仔细止血、消灭死腔、防止脑脊液漏。在已发现感染后应及时拆线引流,并选用有效抗生素治疗。

椎管-脊髓探查术相关症状

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