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人工股骨头置换术

标签: 开刀

  人工股骨头置换具有关节活动较好、可早期下地活动、减少老年病人长期卧床的并发症等优点。国内常用为改进的Moore型人工股骨头,柄部已改为直柄,柄的远端较Moore型增粗。国内已生产组装式人工股骨头。人工股骨头置换术后有5%~20%需改用全髋,组装式的优点是便于更换全髋,且可调节颈的长度。随着柄固定方法的改进,柄部可用内锁型、骨水泥固定及多孔表面、紧压配合固定等。由于人工股骨头有术后疼痛、髋臼磨损、髋臼中心位等问题,因此已逐步为全髋关节或双动人工关节置换代替。由于病人多系老年人,人工股骨头置换手术时间较短,出血少,故仍有一定的适应证及应用价值。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病

人工股骨头置换术适应症

  1.60岁以上的老年人,股头颈头下型骨折,移位明显,愈合有困难。  2.股骨颈头下型粉碎性骨折。  3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。  4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人,如偏瘫帕金森氏病或精神病人。  5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大,而髋臼损伤不重,用其它手术又不能修复。  6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。  7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折,为减轻病人痛苦,可以手术置换。

人工股骨头置换术不适宜人群

  1.年老体弱,有严重心、疾患,不能耐受手术者。

  2.严重糖尿病病人。

  3.髋关节化脓性关节炎骨髓炎

  4.髋关节结核

  5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。

人工股骨头置换术术前

人工股骨头置换术注意事项:

  1.假体的选择

  临床上较常应用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距,有利于防止术后假体下沉和松动;而后者因其颈长,股骨距不能利用,适用于无法保留股骨距的病人。人工股骨头大小的选择,原则上应与原股骨头等大。其直径可以稍小但不能超过2mm.过大易致关节间隙狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎;过小则会产生髋臼不均匀地承受压力,并容易磨损髋臼而突入盆腔。故术前、术中应仔细测定股骨头的直径,一般应用游标卡尺测量,也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄X线片测量。如选择合适,在术中将股骨头放入髋臼内试验时,应可以自由活动,而在拔除时有一定的负压。对人工股骨头的颈长选择也很重要,不论用何种假体,都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。过长易致疼痛和中心型位,过短则易发生跛行,同样容易损害髋臼。

  2.防止感染

  是假体置换术的首要大事假体置换术后一旦发生感染,多数将被迫取出而后遗严重跛行。因此,手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。术前要按要求有良好的准备,包括皮肤准备,全身情况的改善,并应在术前2日给予足量抗生素;手术人员体表不得有感染灶;手术室房间最好要有空气净化装置,如无此设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿;手术室内人员要限制,尽量少走动;术中需严格无菌操作,减少创伤,彻底止血;创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡5分钟,然后用生理盐水冲洗干净;正确安放负压吸引,充分有效的引出积液;术后大量抗生素应用。这都是预防感染的必要措施。

  3.修正股骨颈

  直达基底部。如此,人工股骨头可放在适度外翻位,内侧可充分填充骨水泥以持重力。轻度外翻位可减少假体的弯曲应力,避免柄的折断。保留股骨距也极重要。股骨距位于小转子上1.5cm处,此处为负重线应力集中外,皮质厚而坚固,足以承受人工股骨头颈领的压力,是防止股骨头下沉的主要结构。如选用Moore型人工股骨头可充分保留股骨距,安放较稳定,有利于防止术后假体塌陷、松动等并发症。但保留股骨距也不能过长,否则复位困难。

  4.扩大髓腔

  仔细观察与测量所选用人工股骨头的颈柄角及弯度、长度。并与X线片对照剪影研究髓腔扩大要求。首先扩大入口,外侧须靠近大转子。入口尚需足够容纳假体柄,过少易发生股骨上端披裂。用与假体柄形态一致的髓腔锉逐渐扩大,锉的尖端指向股骨内髁,以保证外翻位和15°左右的前倾角;扩大时避免皮质穿孔,尤其对二次手术或骨质疏松的病人更需注意。同时应将髓腔内侧的松质骨全部刮除,使假体或骨水泥直接与皮质骨接触,可以增加牢固性。

  5.正确应用骨水泥的意义

  骨水泥(骨粘固剂)由单体和聚合体合成。单体主要成份是甲基丙烯酸甲酯(Methylmethacrylate,简称MMA),为无色液体。聚合体成份主要为聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA),是粉末状。两者分别包装,应用时将两者混合搅拌而成。骨水泥聚合过程要经过半流期、粘糊期、面团期、固化期。固化期骨水泥已硬固,无法充填。应掌握在面团期(即分开面团,可拔出许多丝)时,迅速充填使用。故在制备骨水泥前应将术野一切准备妥当,包括止血,以免骨水泥聚合超越面团期而失效。室温高时各期历时短,更需妥当配合。再者,骨水泥的单体有一定的毒性,如大量迅速进入血循环可致血压下降,严重者会导致休克呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。因此,使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备;术中要保持足够的血容量;应用前也可静脉输入也塞米松10~20mg以减少反应;对有心脏病或老年病人应用时更应慎重。在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨干上应钻一小孔,经孔置入一根细塑胶管,这样可使髓腔内的液体和气体随时排出,以减少毒性反应。单体和聚合体混合后可产生高温,可烧伤骨与邻近组织,甚至在术后导致假体周边骨质坏死、大块溶骨而导致骨折。故应用时应予预防,局部可用冰水降温。为了使骨髓腔内全部充填。最好先在柄的远端髓腔内填入一小团骨水泥栓,然后清除骨屑与止血,再用骨水泥枪自基底部一面注入一面拔出,务必整块均匀充填。若在股骨距处或假体柄远端充填不够或有缺损,术后假体更易发生松动及柄的折断。还应注意使髓腔内保持干燥,切忌与血块混合,会降低骨水泥的强度。为了预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作用。为在术后能观察骨水泥的充填情况,可用混合钡剂的骨水泥。

  6.安放股骨头应注意

  必须保持人工股骨头于130°~140°的轻度外翻和前倾15°位,假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴;击进股骨头时不可用力过猛。如遇有阻力应注意检查方向是否有误,以免穿出皮质骨。有一点必须指出,人工髋关节周围软组织要松紧适宜(具正常张力),过紧易磨损髋臼,过松则不稳,也易损毁髋臼。这也与假体颈长度的选择、安放的位置有密切关系。

人工股骨头置换术术前准备:

  1.全面体格检查,了解心、、肝、肾功能,并适当治疗以适应手术。

  人工股骨头手术

  2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引,先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩,以便术中复位及减少术后并发症。

  3.术前1~3日常规给抗生素,禁忌在患处注射,以防感染。

  4.常规备皮3日;术前当夜灌肠;术前12小时禁食。

  5.选择大小相近的人工股骨头,放在患髋同一平面摄X线片,据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

  6.备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

人工股骨头置换术手术过程

  • 第1步

    采用髋关节后外侧切口:由髋后上棘下方5cm处,沿臀大肌纤维方向平行向外下至大转子顶部转向下,沿其后缘向远端延伸约5cm。整个切口呈弧形。

  • 第2步

    切开皮肤、皮下组织及深筋膜,沿臀大肌上缘向深层分离。

  • 第3步

    将臀大肌与髋胫束的连接部纵行切断,患肢外展,由臀肌粗隆1cm处切断臀大肌深层附着于股骨干的纤维,将臀大肌向后牵开,自上而下显露利状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌。

  • 第4步

    向内侧旋转髋关节,将附着于大转子的外旋肌距止点1cm处切断,向内侧牵开,一定要保护好坐骨神经。显露关节囊,作“十”或“T”形切开。

  • 第5步

    切开关节囊后,显露骨折部,用股骨头拔出器完整取出股骨头。

  • 第6步

    清除髋臼内积血及破碎的骨块,用纱布堵塞止血。然后在小转子上缘1.5cm处用钢丝锯或截骨刀截除股骨颈的残端。

  • 第7步

    将患肢内旋,修整股骨颈残端,使其呈斜坡形,向前倾斜15°角,然后用粗细不等的髓腔扩大器扩大髓腕。

  • 第8步

    将选择好的人工股骨假体柄插入扩大的髋腔内,使人工股骨头保持在颈干角127°、前倾角10°~15°的位置。插入假体后如有松动用松质骨块嵌入假体柄圆孔或用骨水泥粘固,并用衔接器将其徐徐打入。锤击时不可用力过大,以免发生股骨上端劈裂。

  • 第9步

    冲洗关节腔,纵向牵引患肢并外旋,使假体复位。试行屈髋、外旋、内收活动,观察有无脱位现象。冲洗切口,仔细止血,间断缝合关节囊及外旋肌群,创面安放引流管并引出固定,逐层缝合切口。

人工股骨头置换术术后

人工股骨头置换术并发症:

  1、疼痛。如果置换的人工股骨头比较长,特别是头颈处,就会造成髋臼与股骨头的间隙变窄,术后下地负重时感疼痛;另一原因为选择的人工股骨头过大,使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛;预防人工股骨头置换术后疼痛应严格掌握手术适应证,选择合适的假体,操作规范;如果发生疼痛应及时恰当治疗;如效果不好,可重新换头。

  2、人工股骨头下沉。这是非常常见的一种并发症,这与手术过多的切除股骨颈有关,因股骨颈为坚硬的皮质骨,是防止人工股骨头下沉的重要结构;其他原因为股骨上端骨质疏松,假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨颈截面距小转子至少1.0cm;如患者有明显骨质疏松,最好加用骨水泥,以增加牢固性,避免下沉。

  3、骨质疏松。患者长期卧床会造成假体松动,出现骨质疏松,明显的可考虑翻修手术;预防骨质疏松、假体松动,关键是避免患者长期卧床,术后早期活动。

  4、髋关节脱位。股骨头置换手术以后如果过早使髋关节受力,例如过早大幅度屈髋动作等,会造成股骨头偏小,关节囊缝合不牢。

人工股骨头置换术术后护理:

  1.术后搬动要小心,保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1~2周,防止内收、外旋以免位。以后改用矫正鞋于同样体位2~3周。

  2.术后应用二联或三联足量抗生素,肌肉及静脉联合用至体温平稳,再肌肉注射一周左右。

  3.有效的负压吸引极为重要,主要为防止感染,又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时,24小时引流量少于20ml后才可拔管。

  4.下地前常规拍x线片,检查人工股骨头在髋臼内的位置,也便于术后随诊比较。

  5.术后应即活动未固定的关节,作肌肉收缩锻炼,下肢按摩,以防深静脉栓塞。2~3日后可起坐,逐渐增大主动和被动范围;术后10日拆线;术后3~4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走,锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人,在术后6周内宜在床上锻炼,以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之,节制负重要时刻注意。

  6.严格定期随诊 每2~3个月1次,以便指导锻炼。定期摄x线片检查,以便早期发现并发症,如有疼痛、炎症,应查找原因,及时处理。x线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带,柄折断,骨水泥折断,柄端与髓腔内侧的关系,假体下沉,股骨距吸收,股骨上端内侧骨水泥裂开,骨质吸收等[图7]。

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