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腹腔镜胆囊切除术

(别名:腹腔镜下胆囊切除术)
标签: 微创

  腹腔镜胆囊切除术(LC)是以一种特制导管插进腹膜腔,再注入二氧化碳约2-5公升,达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞,解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下,很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时,简单而安全。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病 相关症状

腹腔镜胆囊切除术适应症

  1.有症状的胆囊疾病:胆囊结石胆囊息肉慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。

  2.无症状但有合并症的胆囊疾病:伴有糖尿病、心功能障碍疾病稳定期、

  3.容易引起胆囊癌变的胆囊疾病:年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石(直径>2cm)、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。

腹腔镜胆囊切除术不适宜人群

  绝对禁忌症  1.伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。  2.伴凝血功能障碍者。  3.出现严重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。  4.伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。  5.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。  6.慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积<4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(B超测量)。  7.严重肝硬化伴门静脉高压者。  8.中、后期妊娠者。  9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。  10.伴膈疝者。  相对禁忌证  1.结石性胆囊炎急性发作期。  2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。  3.胆总管结石并梗阻性黄疸。  4.Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。  5.既往有上腹部手术史。  6.病态肥胖。  7.腹外疝。

腹腔镜胆囊切除术术前

腹腔镜胆囊切除术注意事项:

  1.制造气腹时的注意事项

  对肥胖病人进行腹壁穿刺时,两次的突破感不明显,为证实针尖确实在腹腔内,可将抽有盐水的注射器接上气腹针,若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔,说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计,在4L/min时压力不应超过13mmHg,充气时腹部均匀地隆起,肝浊音界消失。

  气腹建立后,为了进一步证实脐部有无肠管粘连,可做Palmer抽吸试验:将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头,经脐部穿入腹腔,此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推,进入针管的仅为气体,提示此处无肠管,若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连,若抽出肠液则提示有肠管粘连。

  2.高频电刀使用注意事项

  在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的,应引起注意:

  (1)腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整,有损坏时要及时更换;②术前准备要充分,要进行灌肠以消除肠胀气;③采用低压高频电凝,在200V时是安全的,在切割时不应产生电离火花;④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现,所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中;⑤术者在使用电凝钩时,用力应保持向上(腹壁),以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

  3.解剖Calot三角

  主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的,所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管,最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或充血水肿明显,胆总管分辨不清时,应及时地转为开腹手术。

  4.处理胆囊管

  胆发生原因之一是胆囊管处理不妥,胆囊管较短或胆囊管较粗,钛夹夹闭不全,常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时,尽量把胆总管侧的钛夹夹好,把胆囊侧开放,吸尽胆汁。胆囊管断端应留有足够长度,以防钛夹滑。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎,然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

  5.术中胆管造影

  胆道术中造影的方法有多种,我们的方法是在胆道造影时,先钳闭胆囊侧的胆囊管,然后在胆囊管上剪一个小口,从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管,插入约3cm,插管的开口用固定钳夹紧,注射造影剂拍片,在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳,使用非常方便。

  6.取出胆囊

  脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的,容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时,先将胆囊颈提出腹壁外,打开胆囊把胆汁吸尽,用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出,否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

  7.注意录制手术过程

  腹腔镜胆囊切除术是一种有潜在危险性的手术。应录下手术的全过程,作为“黑匣子”妥善保存,以便在有手术并发症时寻找原因。

腹腔镜胆囊切除术术前准备:
  1.病史、体检  重点了解胆石症发作史,注意发作中有无黄疸,有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞痛,伴发热且病程反复多年者,提示胆囊有严重的粘连,手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史,特别是上腹部手术史。  2.血生化及其他常规检查  (1)血、尿常规,血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数,出、凝血时间;  (2)胸透、心电图;  (3)血糖与电解质(K+、Na+、Cl-、Ca2+);  (4)肝肾功能:A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr及凝血酶原时原时间;⑤年龄>60岁,或有慢性心肺疾病者应行动脉血气分析。  3.影像学检查  (1)腹部B超:重点了解胆囊大小,壁的光滑度,与周围脏器组织的关系,结石是否充满胆囊,估计胆囊手术的难度。特别是对胆囊壁的测量,胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度,胆囊壁超过0.4cm就说明胆囊炎症较重。有条件者应检查胆囊管的长度,对手术有所帮助。检查胆总管有无结石,是否扩张,若胆总管的直径>1cm,则可能有梗阻因素。此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。对有上腹部手术史者,应用7.5MHz的线性扫描,可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测,有助于选择气腹针的穿刺部位。  (2)逆行胆胰管造影(ERCP):病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。如证实有胆管结石,则可酌情行乳头或括约肌切开(EPT或EST)取石。最近外科医生重新重视术前的内镜逆行胆胰管造影术(ERCP),ERCP不但可了解胆总管有无结石,还能观察胆道是否有解剖学变异以防手术时胆道损伤。  总之,术前检查充分,才有可能作出正确的诊断及病情估计,选择好适应证,使腹腔镜胆囊切除术的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。  4.术前谈话  向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性,术中有转为开腹手术的可能,并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症,请家属签字。  5.皮肤准备  按剖腹术常规准备全腹部皮肤,尤其应注意脐部的消毒。  6.放置尿管  估计手术时间长者,应放置尿管。一般情况不必插尿管,以减少医源性尿路感染的机会;而代之以术前排空膀胱即可。  7.肠道准备  术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物;必要时术前给清洁灌肠。放置胃管,排空胃内容物有利于术野的显露,减少穿刺过程中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空胃内积气和胃液。  8.术前给药  术前30~60min肌内注射阿托品0.5mg,或哌替啶50mg;对过度紧张者给予地西泮5~10mg。对血液黏稠度高的病人,为预防术中、术后发生脑梗死等严重并发症,麻醉开始前给肝素抗凝,剂量为1mg/kg。为预防下肢静脉血栓形形形形成,手术时可在双下肢缠以弹性绷带(一般病人上述两项措施则无必要)。手术前预防性给予抗生素。

腹腔镜胆囊切除术手术过程

  • 第1步

    腹部常规消毒,铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口,约10mm长,若下腹有过手术,可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕,切开皮肤。

  • 第2步

    在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起,用10mm套管针穿刺,第1次穿刺带有一定的“盲目性”,是腹腔镜中较危险的一个步骤,要格外小心。

  • 第3步

    将套管针缓慢地转动,用力均匀地进针,进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉,打开封闭的气阀有气体逸出,此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力。

  • 第4步

    然后将腹腔镜放入,在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械;在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。

  • 第5步

    这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管,且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口,找到腹膜,直接把套管针放入腹腔充气。气腹制造成功后,开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯,我们由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩,负责手术的全部操作,第1助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露;第2助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

  • 第6步

    用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊,向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直,以便明显区分两者,但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开,钝性分离胆囊管及胆囊动脉,分清胆总管和肝总管,因该处离胆总管较近,尽量少用电凝,以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。

  • 第7步

    在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹,两个钛夹之间应有足够的距离,钛夹距胆总管至少应有0.5cm。

  • 第8步

    在两钛夹之间用剪刀剪断,不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动脉,并置钛夹剪断。切断胆囊管后不能用力牵拉,以免拉断胆囊动脉,并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊,电凝或上钛夹止血。

  • 第9步

    夹住胆囊颈向上牵引,沿着胆囊壁小心剥离,助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下,放在肝右上方。肝床用电凝止血,用生理盐水仔细冲洗,检查有无出血和胆漏(在肝门部置一纱布块,取出后检查有无胆汁染色)。

  • 第10步

    吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中,让出脐部切口,以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出>1cm的含结石的胆囊,如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

  • 第11步

    从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔,在监视下抓住胆囊管的残端,将胆囊慢慢地拖入套管鞘内,连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上,以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高,切不可用力拔出,以免胆囊破裂,结石和胆汁漏入腹腔。

  • 第12步

    这时可用血管钳将切口撑大后取出,也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm,如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔,应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开,用吸引器吸干胆囊内的胆汁,钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

  • 第13步

    检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜,打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体,然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针,将各切口用无菌胶膜闭合。

腹腔镜胆囊切除术术后

腹腔镜胆囊切除术并发症:

  1. 胆总管损伤 遵照以下几点原则,损伤是可以避免的。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野,明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时,即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术,行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤,术后紧接着出现败血症症状,则应该立即引流胆汁并控制败血症,制定随后的治疗方案,而不是马上行胆道重建术。

  2. 肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁,然后再使用钛夹。如果肝动脉伤,必须马上转到开腹手术。

  3. 穿刺损伤内脏

  第一次穿刺制造气腹时为盲穿,要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜,就可以检查其他穿刺区域,在直视下做其他穿刺,避免损伤。

  4. 脏器电灼伤

  必须在直视下完成电凝,防止电灼伤。一旦灼伤肠壁,可能引起术后胃肠穿孔,必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

  5. 胆囊破裂和胆石散落:

  找到所有的结石,连同胆囊一起放入取物袋取出,同时冲洗上腹腔,必要时置腹腔引流。

  6. 术后胆漏

  术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后,小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多,表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位,早期可行T管引流,后期可以在内镜下放支架,降低Oddi括约肌的阻力,建立旁道(bypass),加速漏的愈合。

  7. 术后阻塞性黄疸

  多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流,后期可行胆肠内引流术。

  8. 邻近器官损伤

  术中分离胆囊时应将胆囊提起,远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝,一般可以避免损伤。一旦损伤应及时修补,必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。

腹腔镜胆囊切除术术后护理:

  1.管、尿管

  病人清醒后即可拔除。但术中穿刺、电凝、分离解剖时若损伤了胃肠道,在腹腔镜下做了缝合修补,则应保留胃管,做持续胃肠减压。急性胆囊炎手术中胆囊破裂,胆汁污染腹腔者,尽管术中已反复冲洗,术后仍需保留胃管。

  2.腹腔引流管

  一般在腹腔镜胆囊切除术后不放置腹腔引流。但若手术经过不顺利,术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者,必须在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和量,如无异常可在术后48h拔除。引流液较多时应做如下判断和处理:

  (1)引流液为血性:首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅,避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像,然后判断是手术中遗留的陈旧性血液,还是新鲜的活动性出血。活动性出血则应区别是创面渗血还是血管出血。测定引流液中的血红蛋白量,可以算出实际失血量。每小时失血量<50ml,经对症治疗后逐渐减少,或者24h量<300ml则不需要手术处理;否则仍以开腹手术止血为妥。若系血管出血,引流液为新鲜全血,需立即进行手术止血,不应等到出现失血性休克时才手术。

  (2)引流液为胆汁:要观察引流液量、浓度和腹部情况进行综合判断:手术当天或术后第1天引流量超过100ml,则为胆汁漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑或胆总管损伤未被发现。前者不需手术处理,后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏,胆汁量一般每天不超过200ml,而且会逐渐减少,腹部也没有明显的腹膜刺激症状,可继续观察,待每天引流胆汁量减至20ml以下,并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现者,一般每天引流量超过200ml,若每天引流量虽然少于200ml,但有明显的腹部刺激症状和体征,说明引流不畅。手术当天或术后第1天引流量少于200ml,且腹部平软,无剧痛,但以后引流量逐渐增多(这是因为麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁分泌),说明有胆汁漏,判断准确后应立即手术处理。

  (3)引流管中出现坏死组织和脓性分泌物:炎症较重的急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后,头几天引流管中一般没有明显的固体引流物,但病人可有低热白细胞数增高等表现,可继续保留引流管。术后1周左右,残留在胆囊床边缘被电凝过的胆囊浆肌层坏死脱落,由引流管排出,应经常挤压引流管,让其尽量排出,以缩短病人的恢复时间。

  3.镇痛药

  绝大多数病人术后不需吗啡类镇痛药,口服止痛药即可,有的病人根本不需要止痛药。

  4.饮食

  病人多在术后24h内恢复肠蠕动,排气、进食。也有人主张肠鸣音恢复后不需要等到排气即可进流食或半流食,然后过渡到普食。

  5.抗感染

  有感染存在的病人术后应继续使用抗生素。

腹腔镜胆囊切除术饮食保健:

  1. 不适宜食物:

     1)硬、辣食物

     2)不消化

   2.适宜食物:

  1)稀饭粥

  2)水果蔬菜

   3.术后食疗方:

     尽量软、稀的食物为主,比如各种粥、细面条、面片这些主食,减少消化负担,体内不难受;每餐都别少了青菜,即便喝粥也吃点青菜,或者直接做成蔬菜粥,这样保证营养、又利于消化吸收,不会便秘

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腹腔镜胆囊切除术相关症状

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