伤寒

　伤寒检查

　(一)常规检查

包括血象、尿和粪的检查。

　　血象：白细胞数目、中性粒细胞数目和比例、淋巴细胞数目和比例、嗜酸细胞数目和比例、嗜碱细胞数目和比例、单核细胞数目和比例、红细胞数目、血红蛋白、红细胞容积、平均红细胞容积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度、网织红细胞数目和比例、血小板数目。白细胞总数常减低，约(3～5) x 10^9/L。分类计数见中性粒细胞减少伴核左移，淋巴、单核细胞相对增多。嗜酸性粒细胞减少或消失。如分类计数嗜酸性粒细胞超过2%或绝对计数高于0.04 x 10^9/L，又无合并寄生虫病(血吸虫病、钩虫病等)，则伤寒的诊断应十分慎重。进入恢复期后，白细胞总数逐渐回复正常，嗜酸性粒细胞又再度出现。当本病复发时，嗜酸性粒细胞再次减少或消失，对疾病进程有一定提示作用。红细胞及血红蛋白一般无大改变。严重患者病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。如疑有急性血管内溶血、溶血性尿毒症综合征或DIC等，应作相应的特殊检查。

　　尿：高热患者可有轻度蛋白尿，偶尔见到少许管型。

　　粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。

　　(二)细菌学检查

①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性;②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者;③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年;④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

　　(三)免疫学检查

　　1.肥达氏试验

伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%～10%)，故不能据此而排除本病。

　　Widal试验已沿用近100年，60年代曾有人对其特异性提出异议，认为其结果存在着混乱模糊的情况，非伤寒发热性疾病Widal's试验也呈阳性结果，如各种急性感染，肿瘤，结缔组织病性疾病，慢性溃疡性结肠炎，均可出现阳性结果。Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原，结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应，因此对肥达氏反应结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料，还应强调恢复期血清抗体效价的对比，有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比，阳性率可提高，建议用当地流行菌株取代国际标准菌株，以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。

　　2.肥达氏试验

　　中文名称英文名称检验方法备注参考范围单位

　　伤寒菌OSalmonella typhi O凝集反应0-1：80

　　伤寒菌HSalmonella typhi H凝集反应0-1：160

　　副伤寒甲Salmonella typhi A凝集反应0-1：80

　　副伤寒乙Salmonella typhi B凝集反应0-1：80

　　副伤寒丙Salmonella typhi C凝集反应0-1：80

　　样本类型最小样本量样本保存条件说明

　　血清1.0ml室温8小时，冷藏8天，冷冻3个月

　　样本采集须知

　　怀疑病人感染沙门菌时采样，在病程的不同时期(早期及中期或末期)相隔5-7天，连续进行血清学的检查。采集标本后，及时分离血清送检。

　　3.临床解释

　　1)抗O效价>1：80，说明可能有沙门菌感染，在此基础上，H抗体高于1：160时可判断伤寒沙门菌感染，甲、乙、丙效价>1：80才有诊断意义;或在疾病早期及中后期分别采集两次血清，若第二份血清比第一份的效价增高4倍以上具有诊断价值。

　　2)要注意效价的地区性，也即正常人体内抗体的滴度。在日常生活中与沙门菌接触的机会较多，这样在一般人的血清中往往都含有沙门菌的抗体，而且这种抗体的凝集价也因各地的流行情况不同而异，故对本地区的居民血清中的沙门菌抗体的凝集价有所了解。一般病人未经预防注射，伤寒菌O抗体凝集价在1：80以上，H抗体在1：160以上，甲、乙、丙的副伤寒沙门菌凝集价在1：80以上才有意义。

　　3)注意病程，通常抗体在患病1周后才产生，以后逐渐增多，故在患病的初期检查抗体，伤寒、副伤寒的抗体凝集价往往在正常范围内。伤寒病发病第一周肥达氏反应阳性率约50%-80%，第二周80%，第三周后更高。所以在病程的不同时期(早期及中期或末期)相隔5-7天，连续进行血清学的检查。如果血清滴度随之升高到4倍以上就更有诊断价值。

　　4)O抗原刺激机体产生的抗体为IgM，出现较早，存在于血清内的时间较短;H抗体为IgG，出现较迟，持续存在的时间较长。因抗原、抗体性质的不同可影响肥达反应的结果，从而使结果的解释变得较为复杂：

　　(1)O高H不高：可能为疾病早期;沙门菌属中其他菌种感染引起的交叉反应;或H→O变异的沙门菌引起的感染等。建议一周后复查。如一周后H也升高，可证实为肠热症。

　　(2)H高O不高：可能为疾病的晚期;以往患过伤寒、副伤寒或接受过预防接种;回忆反应等。

　　4.其他免疫学检查

　　(1)对流免疫电泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高;但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

　　(2)免疫荧光试验(IFT)：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。

　　(3)被动血凝试验(PHA)：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

　　(4)酶联免疫吸附试验(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

　　(5)协同凝集试验(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

　　(四)分子生物学诊断方法

　　3.聚合酶链反应(PCR)

聚合酶链反应或多聚酶链反应(Polymerase Chain Reaction，PCR)，又称无细胞克隆技术(“free bacteria”cloning technique)，是一种对特定的DNA片段在体外进行快速扩增的新方法。1985年美国PE-Cetus公司人类遗传研究室的Mullis 等发明了具有划时代意义的聚合酶链反应。该方法一改传统分子克隆技术的模式，不通过活细胞，操作简便，在数小时内可使几个拷贝的模板序列甚至一个DNA分子扩增10^7～10^8倍，大大提高了DNA的得率。已广泛应用到分子生物学研究的各个领域。敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

　　2.DNA探针(DNA Probe)

DNA探针是以病原微生物DNA或RNA的特异性片段为模板，人工合成的带有放射性或生物素标记的单链DNA片段，可用来快速检测病原体。DNA探针将一段已知序列的多聚核苷酸用同位素、生物素或荧光染料等标记后制成的探针。可与固定在硝酸纤维素膜的DNA或RNA进行互补结合，经放射自显影或其他检测手段就可以判定膜上是否有同源的核酸分子存在。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。