十二指肠外瘘

　　十二指肠外瘘症状诊断

一、症状

　　大致可分为两种情况：一种是腹部手术后放置引流的;另一种是未放置引流的(包括择期性胃大部切除术或腹部闭合性损伤等)。前者比较容易早期发现;后者有被误诊或漏诊的可能。

1.腹腔放置引流者

可观察到自引流口或引流管内流出较多量混有胆汁样的液体，但尚需注意下列特点。

　　(1)瘘的发生时间：一般发生在术后5～8天。但国内也有发生在术后18天、20天，甚至在术后5年、10年的个案报道。

　　(2)肠液流出量与腹肌紧张程度：局部肠液流出的多少主要取决于十二指肠外瘘的类型、位置、大小及十二指肠内的压力。侧瘘，每天流失的肠液为500～4000ml，平均在2000ml以上。由于放置了腹腔引流，局部腹肌紧张可不显著;引流不通畅或未放置腹腔引流者，肌紧张较明显。

　　有时十二指肠外瘘虽已发生，而渗液不多(但不是逐天减少)，或未见明显的胆汁样液体漏出，极易被误认为局部感染，待皮肤遭到腐蚀，或涌出胆汁性消化液(或含有食物残渣)后，始才诊断十二指肠外瘘。因此，对腹部外伤或胃切除手术的病人，如创口渗液较多，应进一步检查、观察，警惕瘘的发生。

　　(3)发热：一般体温在38～39℃之间，引流通畅者，发热程度轻些。发热与流出肠液一样，是一个重要的症状。

　　(4)呃逆：常因漏出的肠液向膈肌方向流注，刺激膈肌而产生呃逆。注意观察有无呃逆的症状，对于早期诊断很有帮助。尤其对未放置腹腔引流者，呃逆是一个重要的信号。

　　(5)全身症状：早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦、营养不良和继发性的感染症状，如形成腹腔内某一部位的脓肿(单处的、或两处以上的);也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染，如脓毒败血症、中毒性肝炎、脑炎等。可并发单一的重要脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭。

　　2.腹腔未放置引流者

泄漏的十二指肠液可流入腹腔的任何部位而产生不典型的腹部症状。这些症状又常被手术后创口疼痛、吸收热和其他不适所掩盖，容易被忽略。倘能注意观察，多数都有腹痛、呃逆和发热，以及出现不同程度的腹膜炎体征。

　　二、诊断

定性诊断 明确十二指肠外瘘的诊断临床不难，主要依据有：

①近期有胃十二指肠或十二指肠附近的腹部手术，或上腹部外伤。

②有明确的腹腔或腹膜后感染症状，如腹痛、腹部压痛与反跳痛和发热与白细胞升高。

③有时可出现腹腔内出血。

④腹腔穿刺抽出黄色或草绿色的肠液。

⑤腹腔引流管内引流出肠液，或发现刚刚进食的食物残渣。

⑥病人口服亚甲蓝溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可经腹腔引流排出。

　　2.定位诊断 明确十二指肠瘘的部位与引流情况是诊断的重要内容。影像学检查可提供相关依据。直接经腹壁瘘口造影或与消化道造影常可明确肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔及瘘口的引流情况，以及瘘口远近段肠管是否通畅。