双侧束支传导阻滞

　　双侧束支传导阻滞检查

可出现原发疾病的相应实验室检查结果的变化。

　　心电图特点：

　　1.双束支阻滞的组合

　　(1)P-R间期延长，QRS波正常：

当双侧束支同时发生一度或二度阻滞，并且两侧束支传导减慢的程度及房室比例相等时，QRS波可正常。但P-R间期延长，二度阻滞比一度阻滞时延长更明显。此型与一度房室传导阻滞不易区别。

　　(2)一侧束支传导阻滞图形伴P-R间期延长：

　　①双束支同时发生一度阻滞，但双侧束支传导延缓的程度不同。例如右束支轻度一度阻滞，左束支中度一度阻滞，则P-R间期延长，并出现一侧束支阻滞图形(例如完全性左束支阻滞图形)，房室比例为1∶1。

　　②一侧束支发生一度阻滞，而另一侧为三度阻滞。例如右束支为重度一度阻滞，而左束支为三度阻滞，房室比例为1∶1时，心电图表现为P-R间期延长明显。并呈完全性左束支阻滞图形。此型不能除外一侧束支阻滞合并一度房室传导阻滞。

　　(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：

P-R间期可轻度延长。由于双侧束支同时发生二度阻滞，并均呈同步2∶1传导阻滞。此型也应与二度Ⅱ型(2∶1)房室传导阻滞鉴别。

　　(4)一侧束支阻滞伴心室波群漏搏：

若为2∶1漏搏，从束支水平分析有两种可能。

　　①双侧束支同时发生二度阻滞，而且两侧均呈2∶1同步下传，但下传速度不等，一侧束支传导延缓。

　　②一侧束支发生三度阻滞，另一侧束支为二度阻滞，以2∶1下传。

　　(5)交替出现左、右束支阻滞图形：

　　①双侧束支同时发生二度阻滞，但不是同步下传。两侧束支传导速度相等或不相等。

　　②一侧束支发生一度阻滞，而另一侧束支发生二度阻滞。

　　(6)左右束支均为三度阻滞时呈三度房室传导阻滞。

QRS波与P波完全无关。但由于双侧束支主干完全阻滞，异位起搏点位于阻滞区下方，故QRS波群明显增大、畸形，频率更慢。

　　从上述可知，不完全性左加右束支阻滞心电图表现多样化的原因之一是左加右束支阻滞，不论在程度方面(一、二、三度)还是在类型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏现象等)，均有各种排列组合。对此应注意两点：

①左加右束支阻滞是互相影响的。因此，有时左和右束支阻滞的心电图表现，并非单纯是左及右束支阻滞结合在一起，而是各束支保持其阻滞程度的特点。这种互相影响(又称依赖现象)常使各束支阻滞的心电图表现发生变异。

②虽然每一束支均可发生任何类型的阻滞，但也有一些较常见的组合：A.二度Ⅰ型阻滞常见于左束支;B.二度Ⅱ型阻滞常见于右束支。

　　通常作出诊断的左加右束支阻滞多属不对称性。

　　如果出现上述前四种情况时，单靠体表导联仅能提示有双侧束支主干阻滞，阻滞部位的确切定位需依赖希氏束电图。但在同一患者出现交替性，或间歇性左束支及右束支阻滞图形，合并有P-R间期改变;或同一患者在不同时间出现右束支阻滞及左束支阻滞，P-R间期恒定，则可肯定诊断为双束支阻滞。

　　2.双束支阻滞心电图的特殊类型

　　(1)频率依赖性间歇性双束支阻滞。

　　(2)隐匿性传导、依赖现象导致双束支阻滞心电图的多变：其主要特点是一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导。依赖现象隐匿性传导可导致双侧束支阻滞心电图有以下改变：

　　①原来交替的或间歇出现左、右束支阻滞图形变为单侧束支阻滞的图形，而一旦依赖现象消失，前一心电图表现又复原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滞程度不对称的情况，已经一侧束支下传的激动，可以隐匿地逆行传导到另一侧束支中，使另一侧束支的下一次激动的传导又受阻滞。这就使本来是两侧束支呈现的交替阻滞中断(如左束支阻滞与右束支阻滞图形交替出现)变为只从另一侧束支下传，而另一侧连续呈现束支阻滞图形。

　　②当一侧束支(慢侧束支)的传导中断(三度阻滞)时，对侧束支(快侧束支)的传导时间愈长，激动隐匿性逆行传至对侧束支的可能性愈大，依赖现象也愈易发生。

　　③当双侧束支同时传导激动时，两侧传导时间的差别愈大，从快侧束支逆行隐匿地传至慢侧束支的可能性愈大，依赖现象也愈容易发生。通常，这一差别必须至少在0.04s以上，依赖现象方可能出现。而在长的间歇后，这一差别如减为0.06s以下，依赖现象便中止。此时表现为一侧束支不完全性阻滞图形。

　　④依赖现象一旦建立，如其他条件不变，则将连续发生。

　　⑤依赖现象的隐现取决于每一束支阻滞的程度和类型。但是最主要的决定因素是在漏搏间歇后激动在双侧束支传导的方式。若一侧束支有传导中断，或传导时间明显延长，依赖现象便可建立或持久。可有两种表现：A.漏搏后(有时为1∶1传导时)呈现右束支阻滞图形者常伴有的P-R间期比左束支阻滞图形时的P-R间期长，反映了以后右束支阻滞为优势的依赖现象。B.呈现左束支阻滞图形者常比呈现右束支阻滞图形者更多地伴有文氏现象，反映了以左束支阻滞占优势的依赖现象。这两种表现提示较细小的束支(如右束支)易发生Ⅱ型阻滞，而较粗大的束支(如左束支)易发生Ⅰ型阻滞(文氏现象)。

　　⑥依赖现象方向的逆转是指由一侧束支依赖现象转换为对侧束支依赖现象。心电图表现为原呈右(或左)束支的阻滞图形突然转变为左(或右)束支阻滞图形。这可见于下列情况：A.在原为慢侧束支中发生的晚期夺获。在漏搏之后的第一个激动只能从原慢侧束支传导或传导速度在原慢侧束支中较快，于是慢侧束支变快侧束支，原一侧束支阻滞(例如左侧)图形改变为对侧束支阻滞图形(右侧);B.在原慢侧束支中发生早期夺获。是由于原慢侧束支发生超常传导所致;C.在原双侧束支均为1∶1下行传导时，原快侧束支突然发生传导中断，激动便突然由原慢侧束支下传，于是原来左束支阻滞图形突然变为右束支阻滞图形。

　　⑦在一定范围内的心率改变，可使一侧或双侧束支的阻滞程度或上述各种因素发生了相应的改变，从而引起依赖现象的隐现或方向的逆传。