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妊娠期急性肾功能衰竭怎样治疗?
向您详细介绍妊娠期急性肾功能衰竭的治疗方法,治疗妊娠期急性肾功能衰竭常用的西医疗法和中医疗法。妊娠期急性肾功能衰竭应该吃什么药。
2015年10月16日更新浏览数:440收藏数:68
妊娠期急性肾功能衰竭诊疗知识
就诊科室: 肾内科 内科
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一、治疗:

急性肾小管坏死胎盘早剥、子宫破裂、产后子宫收缩乏力等致大出血时,积极补充血容量;在确定循环血量足够肾灌注之前,慎用利尿剂治疗少尿;慎用血管收缩药物治疗低血压。

对有可能导致ARF的疾病如产科大出血、感染性休克、胎盘早剥、重度妊高征、羊水栓塞等,应积极治疗。为了尽早发现少尿期,可保留导尿,测24h尿量及比重。

1.少尿期的处理

1)严格控制入液量:准确记录出入水量。防止水分过多摄入所致急性心衰和脑水肿。每天补液量=显性失液量+不显性失液量(约800~900ml)-内生水液量(约300~400ml)。并结合临床观察,及时予以增减。

2)饮食:于肾实质损伤期开始2~3天内,由于组织分解代谢旺盛,可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增,为了减轻肾脏负担,限制蛋白质摄入,应以糖类补给热量为主,患者每日所需能量应为每公斤体重147KJ,蛋白质的摄入量多为每日每公斤体重0.8g。进食有困难者,可给予25%~50%葡萄糖液400~600ml或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。病情稳定后可给予低蛋白饮食,每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高,如蛋类和乳类,以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素,(A、B、C、D、叶酸)等。

3)透析疗法:一般认为有下列情况者必须进行透析:

①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);

②血清钾>6.5mmol/L;

③二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下;

④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿;

⑤显著尿毒症症状。

有血液透析和腹膜透析两种,透析疗法是纠正ARF尿毒症、水电解质紊乱、酸中毒的理想方法。妊娠期血液透析可引起早产,应补充孕酮及防止低血压或低血糖的发生。

4)高血压及心力衰竭:在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而,高血压也可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病,如惊厥、抽搐等表现,因此宜适当降压,但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现,则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷,开始可用0.2μg/(kg·min),以高浓度溶液滴入(5%葡萄糖250ml内加硝普钠50mg),一般说来,当硝普钠应用的剂量>5μg/(kg·min)并超过2天以上时,应监测血清的硫氰酸盐浓度。

若患者有急性肺水肿表现,则宜给洋地黄类药物,如毛花苷C(西地兰)静脉注射,由于患者的心衰属高输出量型,同时有高血压,因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中),以后以10~20mg加入200ml葡萄糖液中静滴以扩张血管,降低血压,减轻心脏后负荷,同时降低回心血量。

5)抗凝治疗:妊娠期血液处于高凝状态,而血管内溶栓能力下降造成肾小球毛细血管广泛微血栓形成,肾小球与肾小管袢栓子形成是导致急性肾皮质坏死的主要原因。近来采用肝素治疗ARF,尤其在严重感染、PHUS时有保护肾脏的作用。

6)感染的预防和治疗:急性肾衰竭可由严重感染引起。ARF时机体抵抗力减退,并发感染的威胁极大,包括产褥感染、肺部及尿路感染,腹膜透析者可致腹膜炎,严重感染引起的ARF死亡率高达10%~40%。急性肾衰竭时要注意预防感染,保持病室内空气新鲜,定时消毒,加强护理,注意无菌操作,一旦发现感染,则应判断感染性质。感染一旦发生,应尽量选用对肾毒性小的广谱抗生素,一般可选用青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、头孢类抗生素、红霉素、林可霉素等。

7)纠正代谢性酸中毒:如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调,则代谢性酸中毒就不会很严重,切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液,若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显,二氧化碳结合力<13.47mmol/L(30Vol%),可用5%碳酸氢钠溶液250ml,静脉滴注或采用透析疗法。

8)纠正电解质紊乱:

①低氯血症:低氯血症常与低钠血症伴随存在,一般无须纠正,只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒,才考虑静脉补充氯化铵溶液,2%氯化铵200ml缓慢静脉滴注。

②低钠血症处理:在少尿期低钠血症多由稀释所致,故限制液体摄入,排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130~140mmol/L无需补钠,只有在缺钠性低钠血症,重度高血钾症及代谢性酸中毒时,才是补充钠盐的指征。

补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。

病人伴有代谢性酸中毒时,用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数,给以静脉滴注,观察4~8h,若症状有所改善,可再将其余半量输注。

③高血钾处理:严格限制钾盐摄入,含钾较多的食品,如橘子、土豆、肉类等,含钾较多的药物,如青霉素G(青霉素钾)及草药类,如夏枯草、金钱草等,均不宜大量应用。

10%~25%葡萄糖液加胰岛素(4g葡萄糖+1U胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。当血清钾达到6mmol/L左右时,可用钠型或氢型离子交换树脂50~60g/d,分3~4次口服,但此药有恶臭,可引起恶心,呕吐等肠道反应,故可用树脂30~60g,混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml内,做高位保留灌肠。当血清钾浓度达7~8mmol/L时,或有相应的心电图改变(P波低平或消失,QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制,但一般应考虑透析疗法为宜。

④低钙血症:低钙血症常伴有高钾血症,一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

2.多尿期及恢复期的治疗 多尿期表示病情正在好转过程之中,但是由于肾小管功能尚未完全恢复,病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等,肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理,不可放松各种警惕。恢复期是一个很长的阶段,病人经过ARF整个阶段,蛋白消耗量极大,多数有程度不一的营养不足表现,体重可下降10~15kg。故本期应加强营养,予以高热量、高糖、高蛋白、高维生素饮食。

据许贤文等发表在国外医药内科学分册(1991年第18卷第一期)中的一文《妊娠期急性肾功能衰竭的进展》中提到:

妊娠期ARF的治疗

脓毒败血症性流产和分娩后发生的ARF,在处理上一般与非妊娠期大致相同。但分娩前和分娩中发生的ARF,需要强调几点:①因妊娠后期子宫出血可以隐瞒,出血量难以确切估算,必须早期输血以避免发展成肾小球坏死和肾皮质坏死;②血透和腹透均可应用。有作者推荐,认为盘腔、腹腔感染和增大的子宫都不是腹透的禁忌,通过小的切口在直视下将导管插入上腹是安全的。临床上可根据病人情况和设备加以选择;③由于尿毒症积蓄的尿素、肌酐和其他代谢产物,可以通过胎盘影响胎儿,及应早透析,力求血尿素氮维持在30mg/ml;左右;④在透析中应十分注意水的平衡,以免影响子宫胎盘灌注。⑤胎儿已近成熟而母亲条件又已稳定,即可引产;⑥血透孕妇早产的发生率可高达75%,这可能与透析能透出孕酮有关,有作者主张每次透析时肌肉注射100mg孕酮。

二、预后:

1.母体的预后 资料表明,妊娠合并急性肾功能衰竭时,孕产妇死亡率为16%~42%(Nzerue,1998;彭登智,1993)

①主要死亡原因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。影响预后的因素一是致病因素能否被纠正或去除;

②治疗是否及时,肾小管坏死阶段或以前得到适当治疗者,肾功能可望恢复;双侧肾皮质广泛坏死者则预后不佳,具备透析条件时尚可维持生命,等待肾移植术。

2.围生儿预后 发病之初相当部分的胎儿已死亡或处于危险中;肾功能衰竭时,母体严重并发症亦可危及胎儿。彭登智报道19例重度妊娠期高血压疾病导致的急性肾功能衰竭的围生儿死亡率为250‰。

在多尿期及恢复期,采用中西医结合治疗,往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证,气阴两虚者,治疗以益气养阴,方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者,以健脾补肾,方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。

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