妊娠期急性肾功能衰竭

妊娠期急性肾功能衰竭一般治疗

　　一、治疗：

　　急性肾小管坏死胎盘早剥、子宫破裂、产后子宫收缩乏力等致大出血时，积极补充血容量;在确定循环血量足够肾灌注之前，慎用利尿剂治疗少尿;慎用血管收缩药物治疗低血压。

　　对有可能导致ARF的疾病如产科大出血、感染性休克、胎盘早剥、重度妊高征、羊水栓塞等，应积极治疗。为了尽早发现少尿期，可保留导尿，测24h尿量及比重。

　　1.少尿期的处理

　　1)严格控制入液量：准确记录出入水量。防止水分过多摄入所致急性心衰和脑水肿。每天补液量=显性失液量+不显性失液量(约800~900ml)-内生水液量(约300~400ml)。并结合临床观察，及时予以增减。

　　2)饮食：于肾实质损伤期开始2～3天内，由于组织分解代谢旺盛，可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增，为了减轻肾脏负担，限制蛋白质摄入，应以糖类补给热量为主，患者每日所需能量应为每公斤体重147KJ，蛋白质的摄入量多为每日每公斤体重0.8g。进食有困难者，可给予25%～50%葡萄糖液400～600ml或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。病情稳定后可给予低蛋白饮食，每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高，如蛋类和乳类，以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素，(A、B、C、D、叶酸)等。

　　3)透析疗法：一般认为有下列情况者必须进行透析：

　　①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);

　　②血清钾>6.5mmol/L;

　　③二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下;

　　④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿;

　　⑤显著尿毒症症状。

　　有血液透析和腹膜透析两种，透析疗法是纠正ARF尿毒症、水电解质紊乱、酸中毒的理想方法。妊娠期血液透析可引起早产，应补充孕酮及防止低血压或低血糖的发生。

　　4)高血压及心力衰竭：在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而，高血压也可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病，如惊厥、抽搐等表现，因此宜适当降压，但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现，则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷，开始可用0.2μg/(kg·min)，以高浓度溶液滴入(5%葡萄糖250ml内加硝普钠50mg)，一般说来，当硝普钠应用的剂量>5μg/(kg·min)并超过2天以上时，应监测血清的硫氰酸盐浓度。

　　若患者有急性肺水肿表现，则宜给洋地黄类药物，如毛花苷C(西地兰)静脉注射，由于患者的心衰属高输出量型，同时有高血压，因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中)，以后以10～20mg加入200ml葡萄糖液中静滴以扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，同时降低回心血量。

　　5)抗凝治疗：妊娠期血液处于高凝状态，而血管内溶栓能力下降造成肾小球毛细血管广泛微血栓形成，肾小球与肾小管袢栓子形成是导致急性肾皮质坏死的主要原因。近来采用肝素治疗ARF，尤其在严重感染、PHUS时有保护肾脏的作用。

　　6)感染的预防和治疗：急性肾衰竭可由严重感染引起。ARF时机体抵抗力减退，并发感染的威胁极大，包括产褥感染、肺部及尿路感染，腹膜透析者可致腹膜炎，严重感染引起的ARF死亡率高达10%~40%。急性肾衰竭时要注意预防感染，保持病室内空气新鲜，定时消毒，加强护理，注意无菌操作，一旦发现感染，则应判断感染性质。感染一旦发生，应尽量选用对肾毒性小的广谱抗生素，一般可选用青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、头孢类抗生素、红霉素、林可霉素等。

　　7)纠正代谢性酸中毒：如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调，则代谢性酸中毒就不会很严重，切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液，若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显，二氧化碳结合力<13.47mmol/L(30Vol%)，可用5%碳酸氢钠溶液250ml，静脉滴注或采用透析疗法。

　　8)纠正电解质紊乱：

　　①低氯血症：低氯血症常与低钠血症伴随存在，一般无须纠正，只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒，才考虑静脉补充氯化铵溶液，2%氯化铵200ml缓慢静脉滴注。

　　②低钠血症处理：在少尿期低钠血症多由稀释所致，故限制液体摄入，排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130～140mmol/L无需补钠，只有在缺钠性低钠血症，重度高血钾症及代谢性酸中毒时，才是补充钠盐的指征。

　　补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。

　　病人伴有代谢性酸中毒时，用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数，给以静脉滴注，观察4～8h，若症状有所改善，可再将其余半量输注。

　　③高血钾处理：严格限制钾盐摄入，含钾较多的食品，如橘子、土豆、肉类等，含钾较多的药物，如青霉素G(青霉素钾)及草药类，如夏枯草、金钱草等，均不宜大量应用。

　　10%～25%葡萄糖液加胰岛素(4g葡萄糖+1U胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。当血清钾达到6mmol/L左右时，可用钠型或氢型离子交换树脂50～60g/d，分3～4次口服，但此药有恶臭，可引起恶心，呕吐等肠道反应，故可用树脂30～60g，混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml内，做高位保留灌肠。当血清钾浓度达7～8mmol/L时，或有相应的心电图改变(P波低平或消失，QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制，但一般应考虑透析疗法为宜。

　　④低钙血症：低钙血症常伴有高钾血症，一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

　　2.多尿期及恢复期的治疗 多尿期表示病情正在好转过程之中，但是由于肾小管功能尚未完全恢复，病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等，肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理，不可放松各种警惕。恢复期是一个很长的阶段，病人经过ARF整个阶段，蛋白消耗量极大，多数有程度不一的营养不足表现，体重可下降10~15kg。故本期应加强营养，予以高热量、高糖、高蛋白、高维生素饮食。

　　据许贤文等发表在国外医药内科学分册(1991年第18卷第一期)中的一文《妊娠期急性肾功能衰竭的进展》中提到：

　　妊娠期ARF的治疗

　　脓毒败血症性流产和分娩后发生的ARF，在处理上一般与非妊娠期大致相同。但分娩前和分娩中发生的ARF，需要强调几点：①因妊娠后期子宫出血可以隐瞒，出血量难以确切估算，必须早期输血以避免发展成肾小球坏死和肾皮质坏死;②血透和腹透均可应用。有作者推荐，认为盘腔、腹腔感染和增大的子宫都不是腹透的禁忌，通过小的切口在直视下将导管插入上腹是安全的。临床上可根据病人情况和设备加以选择;③由于尿毒症积蓄的尿素、肌酐和其他代谢产物，可以通过胎盘影响胎儿，及应早透析，力求血尿素氮维持在30mg/ml;左右;④在透析中应十分注意水的平衡，以免影响子宫胎盘灌注。⑤胎儿已近成熟而母亲条件又已稳定，即可引产;⑥血透孕妇早产的发生率可高达75%，这可能与透析能透出孕酮有关，有作者主张每次透析时肌肉注射100mg孕酮。

　　二、预后：

　　1.母体的预后 资料表明，妊娠合并急性肾功能衰竭时，孕产妇死亡率为16%～42%(Nzerue，1998;彭登智，1993)

　　①主要死亡原因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。影响预后的因素一是致病因素能否被纠正或去除;

　　②治疗是否及时，肾小管坏死阶段或以前得到适当治疗者，肾功能可望恢复;双侧肾皮质广泛坏死者则预后不佳，具备透析条件时尚可维持生命，等待肾移植术。

　　2.围生儿预后 发病之初相当部分的胎儿已死亡或处于危险中;肾功能衰竭时，母体严重并发症亦可危及胎儿。彭登智报道19例重度妊娠期高血压疾病导致的急性肾功能衰竭的围生儿死亡率为250‰。

妊娠期急性肾功能衰竭辨证论治

　　在多尿期及恢复期，采用中西医结合治疗，往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证，气阴两虚者，治疗以益气养阴，方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者，以健脾补肾，方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。