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强直性脊柱炎

(类风湿性脊柱炎,畸形性脊柱炎,类风湿中心型,龟背)

强直性脊柱炎怎样治疗?

向您详细介绍强直性脊柱炎的治疗方法,治疗强直性脊柱炎常用的西医疗法和中医疗法。强直性脊柱炎应该吃什么药。

强直性脊柱炎诊疗知识

就诊科室: 风湿科 中医科 治疗费用: 市三甲医院约(3000 —— 8000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

强直性脊柱炎一般治疗

一、治疗目标

治疗强直性脊柱炎病人的目标是:

①缓解症状和体征:消除或尽可能最大程度地减轻症状,如背痛、晨僵和疲劳。

②恢复功能:最大程度地恢复患者身体功能,如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。

③防止关节损伤—要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。

④提高患者生活质量:包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。

⑤防止脊柱疾病的并发症:防止脊柱骨折、屈曲性挛缩,特别是颈椎。

二、治疗方案及原则

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。

(一)非药物治疗

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。

③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

④减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

⑤对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

强直性脊柱炎药物治疗

(二)药物治疗

1. 非甾体抗炎药

这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg每日1次;塞来昔布200mg每日2次,也用于治疗本病。

抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

2. 慢作用抗风湿药

柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。

甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年~3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。

3. 糖皮质激素

一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。因其不良反应大,且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎(如膝)积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗,重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次/年。同样,对顽固性的骶髂关节痛患者,可选择CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。有下列情况者,可酌情予激素治疗:对非甾体类抗炎药过敏,或非甾体类抗炎药不能控制症状者,可代之以小剂量(相当于泼尼松每日10mg以下)治疗;症状严重或小剂量激素治疗仍无效者,可加大剂量,每日如20~30mg,待症状缓解、慢作用药发挥作用后,逐渐减量以至停用;合并关节外损害,如急性虹膜睫状体炎、肺损害者;常规治疗为每早顿服,夜间疼痛严重且非甾体类抗炎药无效者,可睡前口服5mg;如需较长时间使用,维持量不宜超过每日7.5mg;对病情进展急剧者,可用甲泼尼龙每日1g或地塞米松每日30~50mg静滴,连续3日,能取得较长时间的缓解或较快的缓解,即所谓的“冲击疗法”。

4.其他药物

一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。

5.生物制剂

目前主要有抗肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂及抗白介素(IL)-17拮抗剂。抗白介素(IL)-17拮抗剂目前在国外上市的有苏金单抗,但是在国内还没有开展应用。

抗肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂包括:依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。其治疗AS已经过多项随机双盲安慰剂对照试验评估,总有效率达50%~75%。用法用量与RA类似。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次,皮下注射,每周2次或50mg/次,每周1次。英夫利西单抗3 mg·kg-1·次-1,第0、2、6周各1次,之后每4~8周1次,可适当加大用量。阿达木单抗治疗RA的剂量是40 mg/次,皮下注射,每2周1次。

TNF-α拮抗剂治疗6~12周有效者建议可继续使用。1种TNF-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另1种制剂有较好的疗效。但其长期疗效及对AS中轴关节X线病变的影响,尚待继续研究。TNF-α拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应,从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有感染机会增加,包括常见的呼吸道感染和机会感染(如结核),但与安慰剂对比差异无统计学意义。治疗前筛查结核可明显减少TNF-α拮抗剂治疗相关的结核发病率,现已成为常规。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道,但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

强直性脊柱炎手术治疗

强直性脊柱炎的手术指征包括几个方面:对有严重脊柱畸形的病人可作脊柱矫形手术(如胸椎、颈椎截骨术);对髋关节、膝关节活动明显受限者,可采取关节置换或成形术,少数心瓣膜关闭不全严重者还需考虑换瓣术。

AS晚期常伴发脊柱后凸畸形。手术指征:① 脊柱后凸畸形(Cobb角)50。;② 矢状面失衡;③ 髋关节过伸功能良好但脊柱后凸畸形导致躯体前倾;④ 严重进展性的胸椎后凸畸形伴平视能力丧失而产生社会心理负面影响,⑤ 急性 As患者经内科治疗全身症状明显改善且炎症得到明显控制,具体临床征象表现为疼痛、晨僵减轻或消失,CRP、ESR可作为评价炎性活动性的重要指标。

目前手术治疗腰椎后凸畸形的两种标准矫形方法是单节段经椎弓根椎体截骨术 (transpendicularwedge osteotomy,TWO)和多节段经关节突“V”形截骨术(polysegmental wedge osteotomy,PWO)。TWO经椎弓根进行截骨,是三柱截骨,利用截骨椎的塌陷矫正后凸畸形,由于矫正不依赖于椎前间隙张开,因此该方法适用于椎问盘完全骨化,脊柱严重竹节样变的患者;PWO可使后凸畸形的矫正分布在各个节段,有利于恢复矢状面的圆滑生理弯曲。但在闭合后份截骨时,椎前间隙会有不同程度张开,可以损伤椎前血管、神经,因此,此种手术要求患者脊柱前柱骨化较轻,椎间隙无明显狭窄,无病理性骨折。

对于少数晚期椎体间完全骨性融合的患者TWO治疗效果有限,PWO手术风险较大且后凸畸形纠正有限。伴髋关节强直患者的手术:驼背并髋关节强直时,因髋关节屈曲畸形加剧了已重心前移的身体上部,使脊柱、髋关节的应力进一步加大。要想有效、准确地纠正驼背,恢复脊柱正常受力特点,避免因脊柱前倾造成的错觉致纠正后凸过度,引起前凸;纠正驼背角度不够;纠正驼背后因脊柱前倾造成复发等并发症,就必须针对两个部位进行矫形。由于脊柱纵轴因髋关节强直而前倾,因此必须使脊柱纵轴基本垂直,驼背矫形才能取得较确切的效果。从生物力学角度来看,先行髋关节矫形手术,再矫正驼背是合理手术方式。

强直性脊柱炎辨证论治

一、内治法

本病主要病机在肾虚督寒,故本病的治疗原则是以补肾强督为主,佐以祛寒化湿,通活血脉,强化筋骨。如有邪郁化热者,可佐用苦以坚肾,化湿清热之品;痹阻肢节者,可适加疏风、散寒、通利关节活血通络之品;犯于肝者,助以疏肝养肝之品;脾虚湿盛者加以健脾化湿之品;痰瘀重者,加以化痰祛瘀之品。

(一)肾虚督寒证

症状:腰胯疼痛,喜暖畏寒,膝腿酸软或腰腿疼痛,腰部不能转摇,俯仰受限,遇寒加重,得热则舒,或兼男子阴囊寒冷,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,脉象多见沉弦或尺脉沉弦略细,或弱小。

治法:补肾祛寒,强督助阳,活瘀通络,壮骨舒筋

方药:补肾强督治

  骨碎补18g、补骨脂12g 、熟地15g 、淫羊藿12g 、金狗脊30g 、鹿角胶( 或片、霜) 6~9 g 、羌活12g 、独活10g 、川断18g 、杜仲20g 、川牛膝12g 、地鳖虫6g 、桂枝15g 、赤白芍各12g 、知母15g 、制附片12g 、炙麻黄5g 、干姜6g 、白术6~9g 、威灵仙15g 、白僵蚕12g 、炙山甲6g 、防风12g 。

方解;本方以仲师桂枝芍药知母汤合补肾强督之品化载而成。方中以熟地味甘性温,质重而沉,能补肾肝二经,生血填精,长骨中、脑中之髓,金狗脊补肾健骨,坚脊利俯仰,益血滋督脉,强脚壮腰,淫羊藿补肾阳,坚筋骨,除风冷,益气力,共为主药。鹿角胶能通督脉,补肾生精血,强骨壮腰膝,骨碎补、补骨脂补肾行血,壮骨接骨,善祛肾风,附片大补肾命真火,祛在里之寒湿,善医“拘挛风痹,督脉为病,脊强而厥”,羌活辛温散风,入太阳、督脉二经,主治脊强而厥,刚痉柔痉,脊项强痛,独活善搜少阴肾经伏风而治脊痉湿痹,川续断补肝肾,壮腰膝,强筋骨,共为辅药。以桂枝温太阳经而通血脉,赤芍行血散血滞,白芍养肝缓筋急,知母润肾滋阴,能防辛燥之药化热,地鳖虫搜剔血积,接骨疗伤,防风祛风胜湿,善治背项强痛,麻黄散寒祛风,干姜逐寒温经,白术健脾益气,威灵仙通十二经,祛风邪,白僵蚕祛风,除僵结,共为佐药。怀牛膝引药入肾,治腰膝骨痛,炙山甲散瘀通络,引药力直达病所,合为使药。诸药共同组成补肾强督、祛寒活络、强壮筋骨之剂。

加减法:寒甚疼重者加制川草乌各3g;舌苔白厚腻者去熟地,加苍术10g,炒白芥子6g,茯苓10~20g;大便溏软者减羌活、川牛膝用量,加茯苓20g,白术加至12g;久病关节强直,不能行走者加透骨草 15g,自然铜 6~9g( 先煎),炒神曲12g。

(二)督寒标热证

症状:腰胯疼痛,性情急躁,五心烦热,膝腿乏力、腰脊僵困,下午( 或夜间) 低热,喜凉爽,大便或干,或欠爽,舌苔薄黄或少津口燥,脉象多见沉弦细数,或数大有力。

治法:补肾强督,清热化湿,活血通络

方药:补肾强督清化汤

骨碎补18g、生地 15g、炒黄柏 12g、川续断 18g、杜仲 20g 、苍术 10g、川牛膝 12g 、金狗脊 30g、鹿角霜6g、羌活10g 、秦艽 15g 、地鳖虫6~9g、桑枝30g、桂枝6~9g 、赤、白芍各12 g、知母 15g、制附片6~9 g 、白术6g、威灵仙15g 、白僵蚕12g、生苡米30g。

方解:本方以骨碎补祛骨风,疗骨痿,活瘀坚肾;生地甘寒益肾,凉血清热;黄柏清热坚肾,共为君药。川断补肝肾,强筋骨;杜仲补腰膝,健筋强骨;鹿角霜主入督脉,补肾强骨,壮腰膝;金狗脊补肝肾,强机关,利俯仰;羌活主治督脉为病,脊强而厥;共为臣药。苍术化湿健脾;秦艽治潮热骨蒸,通身挛身;地鳖虫剔积血,有接补骨折之能;桑枝祛风清热,通活经络;桂枝辛温和营卫通经络,本方配附片在凉药中稍佐辛温,以防寒凝;赤白芍活瘀养血;知母滋肾清热;白僵蚕祛风除僵;威灵仙疏十二经风邪;生苡米利湿舒筋;白术健脾化湿;共为佐药。川牛膝引药入肾为使药。诸药共同组成既补肾强督又能清热化湿、活血通络之剂。

加减法:下午潮热明显者加银柴胡10g,地骨皮12g,青蒿12g;腰部怕风明显者加独话10g;口燥咽干(或痛) 者加元参15g,并加重生地为20g;兼有腿疼痛者加地龙6g,焦槟榔10g,伸筋草20~30g;疼痛游走者加青风藤15~20g,独活10g,防风10g;病久腰背僵曲者骨碎补加量为20g,白僵蚕为15g,另加炒白芥子6g,透骨草 15~18g,自然铜6~9g(先煎)。

(三)痹阻肢节证

症状:除腰、脊、胯、尻疼痛外,并兼见膝、踝、肩、肘等关节疼痛或上下肢游走串痛,一般痛处喜暖怕凉,女子或兼有痛经、乳少等症。但邪气久郁化热或从阳化热者,则痛处不怕寒反喜凉爽。不化热者舌苔多白,脉多沉弦或浮大兼弦,化热者脉象可兼数,舌苔可见薄黄或黄。

治则:补肾壮督,疏风散寒,通利关节

方药:补肾强督利节汤

骨碎补18g,补骨脂12g,金狗30g,鹿角胶 ( 或片、霜) 6~10g,地鳖虫6~9g,杜仲20g,防风12g,羌独活各10g,川牛膝 12g,片姜黄10g,桂枝15g,赤白芍各12g,知母 15g,制附片12 g,制草乌3~5g,炙麻黄5g,白术6g,青海风藤各30g,松节 30g,威灵仙15g,白僵蚕12g、伸筋草30g 。

方解;本方以骨碎补活瘀强骨,补肾,祛肾风:补骨脂温补肾阳,暖丹田,壮腰膝,共为君药。鹿角胶补督脉,养精血,益督阳;金狗脊补肾督,强腰脊,利俯仰;羌活主治督脉为病,脊强而厥;杜仲补肾强筋骨;制附片性温热大壮肾督阳气,共为臣药。防风散风胜湿;制草乌祛寒助阳;独活搜少阴伏风;桂枝和营卫,助行阳气,通达四肢;赤白芍养血活血;知母滋肾以防温性药生热;麻黄散风寒;松节通利关节;威灵仙通行十二经而祛风邪;白术健脾益气,配附片为术附汤能冶四肢关节痛;白僵蚕祛风邪,化僵结;青风藤、海风藤达四肢,祛风止痛;伸筋草通经络祛风邪;共为佐药。以川牛膝引药力入下肢,益肾活络;以片姜黄配桂枝横走肩臂,活血通络引药力祛除上肢疼痛,共为使药。诸药共同组成补肾强督、祛寒湿、利关节之剂。

加减法:有化热征象者去草乌、麻黄,减小附片、桂枝用量,加秦艽 12~15 g、炒黄柏10g ;若同时关节疼痛喜凉爽者加忍冬藤30g、络石藤 30g;踝关节肿痛喜暖者加地龙6g 、吴萸6g;上肢关节痛重闭者改羌活为12g,片姜黄12g;上肢关节痛而不怕凉者加桑枝20~30g;关节痛喜暖怕冷明显者加制川乌3g。余可参考上两方的加减法。

(四)肝失疏养证

症状:脊背僵痛,俯仰受限,遇寒加重,得热则舒,腰膝酸软,胸部憋闷,气短,两胁隐痛深吸气胁痛,生气时症状加重,脘腹胀闷不舒,舌苔白,脉象弦急,尺脉弱。

治则:补益肝肾,壮督散寒,理气祛瘀

方药:补肾强督调肝汤

骨碎补18g,补骨脂12g,川断18~20g,炒杜仲20g,川牛膝10~12g,泽兰15g,金狗脊30g,地鳖虫6~9g,鹿角镑6~10g,白蒺藜10~12g,炒枳壳10~12g,片姜黄10~12g,桂枝15g,赤、白芍各12g,知母15g,防风12g,制附片12 g,炙麻黄5g,羌、独活各10g,干姜3~6g,白僵蚕12g,炒白术10g。

方解:本方由补肾强督治

汤加减而成,可参考补肾强督治

汤的方解。是在补肾祛寒治

汤中去掉威灵仙、生薏苡仁、淫羊藿,加入了白蒺藜、枳壳、片姜黄,后两药是“推气散”的主要药物,功能调和肝经气血,活瘀定痛。又加白蒺藜入肝肾肺三经,补肾气,泻肺郁,平肝解郁,活血祛风,是治疗气血郁滞两胁的有效药物。本方特点是加了这三味调理肝肺的药。

  本证不宜用柴胡,因柴胡有升提作用,加用后常使病情从下向上发展较快。此证相当于焦老所称“邪及肝肺证”,但在临证中,以肾督亏虚、肝失疏养的证型更为多见,焦老的补肾强督调肝汤已涵盖该证候的病机,故沿用此方。

加减法:兼有胃部胀满,食欲不振者,加厚朴12g,枳实10,陈皮10g,有微咳者,可加杏仁10g,炒苏子10g,紫菀15g,深吸气胁痛者,加丝瓜络10g,茜草10~15g,乌贼骨5g,有低热者,去麻黄,减少干姜用量,加炒黄柏10g,秦艽10~15g,玄参12g,附片用量可酌减;颈部僵硬明显者加葛根10~12g,羌活改为12g。

(五)督寒脾湿证

症状:脊背僵痛,遇寒加重,得热则舒,疲倦乏力,少气懒言,头身困重,口淡不渴,口腻纳呆,大便溏泄不爽,舌淡有齿痕苔薄腻,脉细。

治法:补肾壮督,化湿健脾,祛寒止痛

方药:强督健脾治

汤:

  骨碎补18g,补骨脂12g,淫羊藿12g,金狗脊30g,鹿角胶( 或片、霜) 6~9 g,羌、独活各10g,川断18g,杜仲20g,川牛膝12g,地鳖虫6g,桂枝15g,赤、白芍各12g,知母15g,制附片12g,炙麻黄5g,干姜6g,土炒白术12~15g,炙山甲6g,防风12g,党参20g,黄芪20g,茯苓20~30g。

方解:本方可参考补肾强督治

汤的方解。本方是在补肾强督治

汤基础上,去熟地,改白术为土炒白术,加党参、黄芪、茯苓而成。肾精不足,肾阳亏虚,火不生土,可致脾胃虚弱。脾胃虚气血生化乏源可致气血亏虚。加适量补气健脾药物如黄芪、白术、党参可扶正,既可补气助祛邪之力又可通过补后天以养先天。熟地性滋腻,脾胃虚弱,中满痰盛及便溏者慎用,故去。土炒白术,是以伏龙肝细粉,作炒,燥湿力量增加。党参,甘平,补中益气。黄芪,甘,微温,补气升阳,利水消肿。茯苓,甘淡平,利水渗湿,健脾安神,为利水渗湿要药。本方在补肾壮督、祛寒止痛基础上又起到化湿健脾作用。

  加减:寒甚疼重者加制川草乌各3g;舌苔厚腻者,加苍术15g;大便溏泄者,加藿香15g,布渣叶15g;血虚痹痛者,加当归10g。痰浊重者,加白芥子10g,制南星15g;血瘀重者,加莪术10g。

(六)肾督痰瘀证

症状:脊背僵硬,甚至板硬,关节强直,难以屈伸转动,动则痛剧,甚至不能屈伸,疼痛,以刺痛为主,舌暗或有瘀斑,苔白腻,脉滑。

治法:补肾强督,蠲痹通络,涤痰止痛

方药:强督祛浊治

  骨碎补18g,补骨脂12g,金狗脊30g,鹿角胶( 或片、霜) 9~15 g,羌话12g,独活10g,川断18g,杜仲20g,川牛膝12g,地鳖虫6 g,桂枝15g,赤白芍各12g,知母15g,制附片12g,炙麻黄5 g,干姜6 g,白术6~9 g,炙山甲9~15 g,防风12g,白芥子10g,制南星15~30g,当归15g,三棱10g,莪术10g。

方解:本方可参考补肾强督治

汤的方解。本方在补肾强督治

汤基础上,加重炮山甲用量,并加白芥子、制南星、当归、三棱、莪术。炙山甲,通经络,引药直达病所,加量后通经络作用加强。白芥子,辛温,能利气散结,通络止痛,善除皮里膜外之痰。天南星,苦辛湿,善治寒湿顽痰,性走窜,专走经络,善祛经络中的风痰,散结消肿止痛。当归,甘辛温,专能补血,其气轻而辛,故又能行血,能活血止痛,温散寒滞。莪术,辛苦温,破血行气,消积止痛,为破血消癥要药,每与三棱相须为用。本方为补肾强督,蠲痹通络,涤痰止痛之剂。

  加减:寒甚疼重者加制川草乌各3 g;有化热征象者去草乌、麻黄,减小附片、桂枝用量,加秦艽 12~15g,炒黄柏10g ;瘀血明显者,加三棱、莪术用量至15g,或加桃仁15g,红花15g;久病关节强直,不能行走者加透骨草 15g,炒神曲 15g,自然铜 6~9g( 先煎)。

AS是致残率较高的疑难病之一,临床上多采用内外兼治的综合方法积极治疗,综合治疗对改善关节炎症、控制疾病发展,以及提高远期疗效,增强患者肢体关节功能和提高生存质量均有较好的效果。综合疗法包括中药内服及外治疗法,如体针、督灸、蜂针、推拿、小针刀、熏蒸疗法等。

二、外治法

(一)体针

毫针刺入人体穴位,可起到调整阴阳、疏通经络、补虚泻实的效果。根据大

的不同证候特点,可选用不同的体针取穴部位。

  1.肾虚督寒型

治法:补肾祛寒

取穴:督脉穴及足太阳膀胱经腧穴为主,关元、命门、腰阳关、肾俞。

加减:腰膝酸软者可加太溪补肾固本;遗精者可加三阴交,调补肝、脾、肾三经之气而固摄精关;阳痿者可加中极温补元气,直接兴奋宗筋。

2.痹阻肢节型

治法:温经散寒、除湿利痹

取穴:病变涉及的华佗夹脊穴、大椎、风门、风池、委中、飞扬、昆仑、阳陵泉。

加减:肢体困重者加足三里、阴陵泉、三阴交。

3.湿热瘀阻型

治法:清热祛湿除痹

取穴:病变涉及的华佗夹脊穴以及足太阳膀胱经的背俞穴、阴陵泉、中极、丰隆、足三里。

加减:发热者加大椎、曲池、合谷、外关;目赤肿痛者加攒竹、瞳子髎、太阳、合谷、太冲;大便干、小便黄加曲池、支沟、丰隆、上巨虚、下巨虚。

4.肝肾亏虚型

治法:补益肝肾、充养气血

取穴:相应病变部位的夹脊穴,肝俞、肾俞、命门、腰阳关、太溪、气海、关元。

加减:肌肉消瘦者可加脾俞、胃俞、中脘、足三里以健脾和胃;盗汗、手足心热者可加照海、复溜以滋阴降火

强直性脊柱炎其他

(二)督灸

督灸是指在督脉的脊柱段上的大椎穴至腰腧穴部位施以隔药隔姜发泡灸的中医外治法特色技术,独取督脉脊柱段,通过汇经络、腧穴、艾灸、药物及发泡的综合治疗作用于一炉,达到补肾脉祛寒邪的目的。适应症:寒湿痹阻型强直性脊柱炎患者。

操作:患者裸背俯卧于床上,取督脉大椎至腰俞的脊柱部位。常规消毒后在治疗部位涂抹生姜汁,再在治疗部位上撒上督灸粉(主要成分丁香、肉桂、麝香、斑蝥)呈线状之后,敷贴250px×2500px大小桑皮纸,其上再铺姜末呈梯形,上窄下宽,厚度在1~50px,宽度100px,最后在姜末的上面置三角锥形艾柱,艾柱要放稳以免掉落,艾柱要搓紧,前后放置要均匀,衔接要紧凑,以线香点燃艾柱的头、身、尾3点,任其自燃自灭,1壮灸完后再换1壮,连续灸完3壮后移去姜末,取下桑皮纸,用温水、毛巾轻滚擦药粉和姜末,不能损伤皮肤,待自然起泡。灸后局部皮肤红赤,4 h~6 h后起泡(泡的大小、多少因个体略有差异),24h后在无菌操作下刺破所起水泡,将泡液放掉,嘱患者要保持局部干燥,敷以消毒纱布,自然结痂,自然脱落,或涂上龙胆紫,让其结痂脱落。每月治疗1次,3次为1个疗程。

(三)蜂针

蜂针疗法是将民间蜂蛰疗法与针灸学原理相结合的一种疗法。蜂针的机械性刺激作用、蜂毒的药理作用和腧穴的调整作用,三者协同,对缓解炎性症状、消除疼痛、防止脊柱、髋关节强直畸形等有一定的帮助。

操作:患者首次蜂针时均需做蜂毒过敏试验,用乙醇在患者一侧足三里穴无菌操作后,用镊子夹取一只中华蜜蜂直接蛰刺在穴位上,并立即将蜂刺拔出,15~30 min后观察其反应情况,无全身反应者,为试针阴性,可接受蜂针治疗。常规治疗操作:用镊子轻夹住蜜蜂的腰部,蛰刺在患者已无菌操作的穴位,一般留针5~10min后.将蜂刺拔出。蜂针治疗后观察l5~30min,若局部红肿直径小,且无全身反应者,可接受常规的蜂针治疗。1只蜂蛰1个穴位。

辨证取穴:以病变脊柱及其附近的夹脊穴为主穴,颈夹脊、腰夹脊、华佗夹脊穴,配合大杼、膈俞、肾俞、秩边、阳陵泉、委中等穴交替进行,再配合阿是穴;骶髂关节疼痛明显加环跳、阴廉、阿是穴;疼痛沿坐骨神经放射加承扶、殷门、委中等穴;双膝关节肿痛的选犊鼻、内膝眼穴;颈椎疼痛不适.选大椎穴。平均每次取10个穴。最初治疗蜂量为l~2只,隔次加2~3只。视患者的体质和病情而定,一天蜂量可达8~20只,每1~2 d蜂疗1次。

不良反应:有的初针患者可有全身发热、皮肤瘙痒、淋巴结肿大、食欲减退、风疹等现象,一般开始蜂针后的20天以内,约5~8次时达到高峰,以后自行消退,食欲恢复。一般可不做特殊处理,反应明显者可减少蜂量或延长间歇时间,必要时对症处理。

(四)推拿疗法

1.一般常规手法

手法:为一指禅推法、衮法、揉法、弹拨法、踩背法。部位为脊柱、双侧骶髂关节、膝关节。取穴在胸背部两侧膀胱经背腧穴及骶髂关节、膝关节周围穴位。

操作要求:患者取俯卧位,尽可能放松整个背部及双侧骶髂关节、膝关节周围的组织。按照手法操作由面到点、由上而下、由轻到中的原则。总时间为30分钟。

2.推拿整脊平衡治疗

(1)预备手法:患者取俯卧位,解除腰带、全身放松,术者位于床边,用衮法自颈肩、胸背、腰臀、腿至足跟衮法反复10次,主要使组织放松和温通足太阳膀胱经脉,再用左右拇指分别置于脊柱两侧,顺足太阳膀胱经的大柕、肺俞、心俞直至膀胱俞进行推按,顺双下肢膀胱经和少阳经自臀部至足跟推按。一指禅推大椎、命门、肾俞、腰俞、腰阳关、肝俞、脾俞、膀胱俞、四髎穴、欢跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑等穴3~5遍,一呼一吸为一息,以上手法要10分钟的治疗前准备,使局部肌膜放松,以利于推拿整脊平衡治疗。

(2)推拿整脊平衡手法:采取脊柱生物学的被动运动法。其方法是:①脊柱前后运动法:令患者俯卧或侧卧,术者双手拇指按压两棘突间做前后运动200次。②棘突左右侧运动法:令患者俯卧位,术者双手拇指放置于棘突左右旁侧,向对侧推动200次。③棘突左、右斜45度运动法:术者双手拇指置于棘突旁侧,用力方向向对侧呈45度推动200次。④脊柱小关节前后运动法:术者双手拇指按压棘突旁小关节,力的方向向腹侧直线进行,起伏按压200次。治疗顺序为自上而下,上自环椎下至骶椎,每个运动节进行手法调整平衡运动频率以60次/分钟为宜,手法中应在肩、肘、腕关节放松空虚进行起浮性按压局部,动作要柔和、轻、巧,手到心会,由轻到重,逐渐用力,达到局部力学平衡的治疗作用,每20次1个疗程。

3.推拿特效手法

手法:为擦法、拿法、振法、不倒翁动作、捏脊法、侧扳法。

操作要求:上述手法在一般手法完成后进行。擦法要求力透脊柱深层,以擦至全身出汗为度;拿法要求两手同时分上下拿住一侧脊柱旁的深层肌,同时用力往上提,以听到“喀”的一声声响为度;振法要求两手分置脊柱两侧,边振边移动,以振后患者有明显舒适感为度;捏脊法要求每个脊柱节段都能听到“喀”的一声声响为度;侧扳法要求力点集中于病变节段;不倒翁动作为结束手法,患者坐床上,双手交叉叠抱紧膝关节,胸部向前贴紧,头部尽量前屈,医生一手扶住病人胸背部,另一手扶住病人膝关节,两手协同用力,使患者身体以臀部为中心进行前后滚动,反复10次,在操作过程中勿使患者身体左右摇晃,并嘱患者始终抱紧膝关节。

(五)小针刀

小针刀疗法是一种不开刀的闭合性微创手术疗法,是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。操作特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割、剥离等刺激,以达到止痛祛病的目的。小针刀疗法它可以松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压,达到消炎镇痛、祛除麻木、恢复功能的目的。

适应症:主要是软组织损伤性病变和关节病变。

术式:1)颈背部软组织小针刀松解术:患者取坐位或俯卧位,首先用2%利多卡因和曲安奈德为镇痛液进行松解部位注射,在寰椎棘突至第七颈椎棘突上扪诊敏感的压痛点、机化点、弹响点及钙化点,小针刀刀口线与颈椎棘突顶线平行,针身与颈部平面成90度角垂直进针,达颈椎棘突骨面,作左右横行剥离松解,在将小针刀退至项韧带机化、钙化点处,作纵行切开松解。在项韧带两侧缘、斜方肌、头夹肌、肩胛提肌、菱形肌等浅层肌和深层半棘肌的分布触诊,确定肌纤维组织的挛缩、机化点和肿胀的压痛范围,用小针刀对这些损伤点进行切开松解。2)髋关节周围软组织小针刀松解术:患者取仰卧或侧卧,从前侧进针时,选腹股沟韧带下相当髋节投影处,应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3~4点小针刀纵行切割减压关节囊。侧路进针,取健侧卧位,也选择髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方,每次选8~9点小针刀纵行松解局部软组织

注意事项:注意无菌操作,特别是做深部治疗,重要关节如膝、髋、肘、颈等部位的关节深处切割时尤当注意。必要时可在局部盖无菌洞巾,或在无菌手术室内进行;小针刀进针法要速而捷,这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时,手法宜轻,不然会加重疼痛,甚或损伤周围的组织;在关节处做纵向切剥时,注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。

禁忌症:孕妇、严重高血压、心脏病、麻醉药过敏患者。

(六)熏蒸疗法

熏蒸疗法,是通过药物蒸汽的作用,使患部瘀滞通畅,具有温经散寒、祛风通络、活血止痛的功效。熏蒸时,药物煎煮中产生大量药蒸气,中药有效成分呈离子状态,以离子特性渗透皮肤,进入体内;运用中药熏蒸,充分利用热效应改善给药途径,扩张毛孔,使蒸气中的药物成分通过全身大面积皮肤吸收,直达病所,增加了局部的药物浓度,使药物产生最大效能。

适应症:强直性脊柱炎各证型患者。

基本处方:青风藤30g,雷公藤15g(先煎),海风藤20g,络石藤20g,忍冬藤30g,赤芍15g,当归15g。加减法:寒甚者加制川草乌、桂枝温经散寒;热甚者加白花蛇舌草、虎杖清热解毒;湿重者加米仁、苍术健脾利湿;痛甚者加全蝎、蜈蚣、蕲蛇等虫类药物以搜风透骨、通络止痛;肝肾不足者加牛膝、千年健、枸杞子、杜仲、仙灵脾等。

操作:预先配制好的上述药物和水倒入中药熏蒸仪的药箱内,煎药沸腾20min后开始使用,此时产生含药蒸气使熏蒸舱内温度达38℃。按患者的个体差异及耐受能力设定时间及温度,一般温度在37℃~ 41℃ 之间,每次治疗20min左右,每日一次。10次为一疗程。两个疗程之间间隔20天,连续进行三个疗程。注意事项:高血压、心脏病、重度贫血、传染病、伤口感染患者及年老体弱,处于发热、月经、妊娠期等的患者不宜进行中药熏蒸治疗。

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