难治性心力衰竭

　　一、发病原因

　　由于心脏外科手术纠治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的进展，目前难治性心力衰竭主要以下列患者多见：①无法进行手术治疗的冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全。②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者。③严重或恶性高血压心脏病患者，常同时伴有严重的肾或脑血管病变及风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者。④失去手术时机的心血管病变，病程逐渐恶化。

　　难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不周、治疗措施不力或治疗不当所致，对这部分患者，经过努力调整治疗方案和悉心治疗后，有可能挽回患者生命，康复出院，变难治为可治。必须指出，不同时期对难治性心力衰竭的概念或诊断标准不尽相同。近年来由于对心肌力学、心脏血流动力学和心力衰竭的病理生理机制的认识深化，心力衰竭治疗也取得了长足的进步，使以往认为的部分难治性心力衰竭变为可治。经典的难治性心力衰竭是指经休息、限制水钠、给予利尿药和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者，而这类心力衰竭目前有可能通过应用血管扩张药、ACE抑制剂、非洋地黄类正性肌力药物及改善心肌顺应性而控制。因此，目前难治性心力衰竭的诊断标准应包括上述治疗措施均难以控制的心力衰竭。

　　二、发病机制

　 　1.进行性活力工作心肌丧失

心肌缺血、炎症、变性、坏死不良进展是由于长时间冠状动脉性心肌绝对或相对缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎症以及心肌负荷增大等因素，使得心肌细胞肿胀变性，收缩蛋白退化，其最后结果常是心肌坏死以及替代性间质增生甚至心肌纤维化。

　　心肌细胞凋零活跃：凋零(apoptosis)也称凋亡，是生理性器官系统成熟和成熟细胞更新的重要机制，一般认为终止分化的细胞如心肌细胞和神经元正常情况下不发生凋零变化。近年研究发现心肌细胞在缺氧、缺血、高负荷等损伤因子作用下也发生凋零。有作者认为凋零是晚期心衰心肌细胞丧失，心功能进行性恶化的重要原因。心肌坏死的特征是心肌ATP耗竭，细胞器破坏，细胞肿胀，膜破裂，细胞内成分溢出并继发炎性反应等。心肌细胞凋零遵循程序化信号传导原则，其特征是细胞标志失去与相邻细胞接触，DNA染色质碎裂，细胞皱缩，并通过DNA内切核苷酸水解作用，使细胞内寡核苷体积聚，最后凋零细胞被吞噬细胞或相邻细胞吞噬。心衰时这一过程伴有多种基因异常表达。其中包括抑制凋零的Bcl2蛋白和促进凋零的BAX蛋白，而以BAX蛋白增高尤为明显。凋零活跃是晚期心衰活力心肌慢性丧失的重要方式。

　　2.心室运动紊乱

常见于心室壁瘤，由于区域性心肌坏死、缺血、损伤、病变心肌与健康心肌在兴奋传导，主要是机械舒缩活动方面产生不同步，甚至呈矛盾运动，心室射血合力减退，不良的发展使健康心肌终因负荷增大而发生结构和功能异常，从而加剧心功能恶化。这是冠心病等心衰难治的常见原因。

　　3.心室负荷异常原因未得到纠正

如严重联合瓣膜病变，冠心病或心内感染导致乳头肌及(或)腱索功能异常或断裂，室间隔穿孔等。不纠正这些机械障碍，心衰的药物治疗常难收到持久疗效。

　　4.存在心衰加重的其他不良因素

感染主要是肺部感染和亚急性感染性心内膜炎，严重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常见，且多呈不典型表现。体温可不升高，白细胞总数常正常。如多次作痰培养可能找到致病微生物，反复血常规检查，亦可发现中性分类升高，及时辅以系统抗感染治疗，心衰往往能获得改善。若心衰病因系反流性或分流性心血管病变，长期心衰难治，出现贫血、全身衰竭与心衰程度不相称的则应密切观察血培养、血常规、尿常规、皮疹及脾栓塞征象，及时排除亚急性感染性心内膜炎，必要时可试行抗感染治疗。

　　1.贫血与营养不良：

慢性心衰时由于循环淤滞等因素常使红细胞破坏加速，加之可能存在营养不足以及肾性生血因子减少等，贫血并不罕见。血液携氧能力降低可增加心脏负荷及加剧交感肾上腺能神经活动亢进。消化道淤血，食欲减退及消化吸收障碍可引起营养不良.加重水肿，降低机体抵抗力，易发生感染而影响心衰的治疗效果。

　　2.钠摄入不当：

慢性心衰容易发生低钠血症已为人们所熟知，有人认为血钠水平是心衰病情和预后判断的一项独立的预测指标。持续血钠<130mmol/L是心衰预后不良的表现。另一方面.慢性心衰患者限盐不严也常是心衰难治的原因，盐摄入限制不当多源于含盐食品及药品的应用。严重慢性心衰包括用作溶剂的氯化钠溶液亦应严加限制静脉应用。

　　3.心律失常：

快速性心律失常，心室率加快，增加心脏负荷，可使心衰加重。尤值得注意的是心房颤动和不全性心房扑动。心衰状态下，心房收缩的辅助心室充盈作用尤显重要，若不能转复心律或心室率控制不当则心功能常常更为恶化。各种频发期前收缩虽不致明显影响血流动力学，若患者对期前收缩在心理上十分在意，则因此而产生的焦虑等不良情绪亦可影响心衰治疗效果。

　　4.风湿活动：

中青年风心病患者心衰难治时应注意除外不典型风湿活动。心衰严重时常易忽略风湿活动的低热、血沉增快等变化。因此对长时持续存在的低热、心动过速、多汗、房室传导阻滞、疲乏、关节酸困、反复检查C反应蛋白增高等，应怀疑风湿活动，必要时应试行抗风湿治疗。

　　5.联合用药不当：

心衰本身治疗及伴随合并症的治疗，用药失当常是心衰治疗效果不良的医源性原因。联合使用抗心律失常药物如奎尼丁、普罗帕酮、甚至美西律和胺碘酮等。抗风湿治疗时使用非甾体类抗炎药等，这些药物本身的心脏和非心脏作用以及它们与抗心衰药物的相互作用等常对心衰治疗产生不利影响。此外β受体阻滞药、钙拮抗药以及洋地黄制剂应用中药物选择不当，投药剂量大或给药速率快常能直接恶化心衰或使心衰治疗无效。

　　6.甲状腺功能异常：

原有甲状腺疾病的心衰患者和老年心衰患者，心衰治疗无效或心功能进行性恶化时应排除甲状腺功能异常(常为甲状腺功能低下)所产生的影响。甲状腺功能减退(甲减)可发生心肌间质黏液水肿，心肌变性，心包积液。甲状腺功能亢进(甲亢)则引发高动力循环样变化。从而恶化心衰或使心衰治疗失效。长期慢性心衰引起功能性甲状腺功能低下不少见。治疗甲减的甲状腺素补给不当也容易干扰心衰治疗。

　　7.肝肾功能减退：

慢性心衰长期肝肾淤血及或灌注不足，加上长期用药的不良作用等，肝肾功能容易受到伤害，肾廓清能力下降，肝解毒能力和激素灭活能力下降，将影响心衰中的水电解质平衡，容量平衡和神经内分泌活动稳定。从而使心衰恶化或心衰治疗失效。

　　8.栓塞和血栓：

心脏扩大、收缩无力以及慢性心房颤动，透壁性心肌梗死等。心腔内容易形成附壁血栓，严重附壁血栓干扰心腔血流，栓子脱落则造成外周栓塞，尤其肺、肾、甚至心、脑栓塞常是心衰恶化的重要因素。慢性心衰时血流缓慢、血管内皮功能受损、血凝及纤溶活动不稳定致使外周血管内血栓形成，其直接和间接后果均能影响心衰治疗效果。

　　9.行为和习惯因素：

慢性心衰患者常能被迫终止不良习惯如嗜酒、嗜烟等。若烟酒控制不力则可成为心衰难治的原因，心衰患者在心衰治疗中活动过度不利于心衰纠正。反之，长期卧床，肌肉尤其呼吸肌萎缩无力也是心衰不断恶化的原因。