女性性早熟

　　一、症状

　　1、中枢性性早熟

　　50%中枢性性早熟儿童开始发育年龄早于6岁，女性表现有乳房发育，小阴唇变大，阴道黏膜细胞的雌激素依赖性改变，子宫，卵巢增大，阴毛出现，月经初潮，男性表现为睾丸和阴茎增大，阴毛出现，肌肉发达，声音变粗，男女性均有生长加速，骨成熟加速，最终可导致终身高低于靶身高，在伴有颅内肿瘤等中枢神经系统病变时，可有头痛，呕吐，视力改变或其他神经系统症状，体征。

　　2、外周性性早熟

外周性性早熟又称假性性早熟，临床表现有第二性征出现，但非青春期发动，与下丘脑-垂体-性腺轴的活动无关，而与内源性或者外源性性激素水平升高有关。

　　1)家族性高睾酮血症：

仅见于男性的常染色体显性遗传性性早熟，病因是由于编码LH受体的基因发生突变，使细胞膜上LH受体处于持续激活状态，血睾酮水平达青春期或成人水平，但LH的分泌方式和LHRH激发试验的LH反应呈青春期前反应，表现为双侧睾丸增大，生长加速和骨成熟加速，睾丸活检可见间质细胞成熟和曲细精管发育。

　　2)McCune-Albright综合征：

典型的临床表现为皮肤出现咖啡牛奶斑，多发性囊性纤维性骨发育不良和外周性性早熟，皮肤咖啡牛奶斑分布常不超过中线，位于有骨病变的同侧躯体，多发性囊性纤维性骨发育不良呈慢性渐进性，骨病变常累及四肢长骨，骨盆，颅骨，可有假性囊肿，变形和骨折，本病女孩发病率较男孩高，还可伴甲状腺，肾上腺，垂体和甲状旁腺功能亢进等，表现为结节性甲状腺肿，甲亢，肾上腺结节性增生，生长激素分泌过多产生巨人症或肢端肥大征等。女性性早熟常开始于2岁以内，以后可见到阴道出血，LH，FSH水平受到抑制，对GnRH反应低下，雌激素水平常波动于正常和显著升高之间，常呈周期性，可能与卵巢囊肿大小变化有关，卵巢囊肿常表现增大和缩小交替发生，男孩性早熟少见，其睾丸对称性增大，当骨龄接近12岁时，GnRH冲动源激活，此时真性与假性性早熟重叠发生。McCune-Albright综合征的病因是由于体细胞上编码三磷酸鸟苷(GTP)结合蛋白的Gas亚单位发生突变，Gas可使腺苷酸环化酶激活，GTP结合蛋白为激素的信号传导通路中一个环节。

　　3)肿瘤：

肾上腺皮质肿瘤在男，女两性均为引起假性性早熟的主要原因之一，分泌雄激素为主的肾上腺皮质肿瘤(腺瘤，癌)以及包括肾上腺皮质增生引起男孩同性外周性早熟及女孩的异性性早熟，生长减速是本症与其他性早熟不同之处，确定病灶应依赖肾上腺的影像学检查。性腺肿瘤在男，女两性皆是假性性早熟的原因，发生率较低，睾丸的Leydigs细胞瘤往往表现为单侧性睾丸增大，而在先天性肾上腺皮质增生症或肾上腺肿瘤引起的男性性早熟常引起双侧睾丸增大。卵巢的实体肿瘤(如颗粒细胞瘤)分泌雌激素，可导致乳晕及阴唇色素加深，盆腔B超仍是卵巢肿瘤诊断的重要手段。中枢神经系统的生殖细胞瘤或畸胎瘤及位于外周的肝母细胞瘤，畸胎瘤，绒癌能分泌HCG，常引起性早熟，男性明显多于女性，实验室检查表现为血，脑脊液和尿中的HCG水平显著升高，血睾酮水平显著升高，伴有血LH水平的反馈性降低，血睾酮水平和甲胎蛋白升高产生男性性早熟，故其发病机制是由于肿瘤分泌的HCG使血睾酮水平升高，引发周围性性早熟，HCG作用类似于LH，可刺激睾丸间质细胞增生而无精子生成。

　　4)外源性性激素：

食物，药物，美容用品等含有性激素成分也可引起的性早熟，应该仔细询问病史，注意患儿有无意外接触或摄入避孕药，误服避孕药可引起乳房增大，阴道出血，乳晕可呈显著的深棕色。

　　3、青春发育变异

　　1)单纯性乳房早发育：

　　本征指8岁前只有单侧或双侧乳房发育而无其他第二性征(阴毛，子宫大小和小阴唇的改变)出现，常见于2岁内，4岁后较少发生，少数可持续时间较长，长期随访发现对患儿的健康，生长和生育均无影响，血中雌激素水平可正常或轻度升高，血中性激素结合蛋白常升高，但无FSH升高，FSH对GnRH刺激的反应大于正常对照者，卵巢B超可见到反复出现的一个或多个直径大于5mm的囊肿，囊肿的出现与乳房大小的变化有相关性，卵巢和子宫的大小为青春期前状态，由于单纯性乳房早发育开始时不易与真性性早熟相区别，故持续观察非常重要。

　　2)单纯性阴毛早发育：

单纯性阴毛早发育可见于两性，大多数在6岁左右出现阴毛或者伴有腋毛，但无下丘脑-垂体-性腺轴的发动，无其他任何副性征发育表现，部分患儿可有轻度的生长加速和骨龄提前(在正常 ～-2SD范围内)，血脱氢表雄酮，17-羟孕酮，17-羟孕烯醇酮，雄烯二酮水平可达正常儿童阴毛Ⅱ期时水平，ACTH激发后脱氢表雄酮可升高，但17-羟孕酮，17-羟孕烯醇酮升高程度不如先天性肾上腺皮质增生症高，病程呈非进行性，真正的青春发动在正常年龄开始，本征需与引起儿童期其他雄激素分泌增多的病变加以区别。

　　二、诊断：

　　1、性早熟的诊断首先要除外对机体危害较重的疾病如中枢病变和肿瘤，卵巢和肾上腺肿瘤，以及非内分泌异常引起的阴道出血，如炎症，异位，外伤和肿瘤等，其次要区另U完全性或不完全性性早熟。

　　2、一般是乳房发育与阴毛生长先于月经初潮数月，有些患儿性早熟的唯一特征是乳房发育(premature thelarche)或青春期阴毛早现(premature pubarche)，但大多数为身体发育的加速。

　　3、对于女性同性性早熟诊断步骤的主要目的，在于明确所致加速性成熟的病因，约90%的病例属体质型(尤其是原因不明或特发性者)，但对任何病例在作出这种解释前，必须排除其他病因。

　　4、病史中应了解有否诱发因素，如摄入性激素和营养食品等情况，了解发病年龄，病程快慢和生长情况。

　　5、体格检查时应记录身长，体重和性征发育的分期，外生殖器发育的情况，腹部和盆腔检查情况，全身检查注意McCune—Albright综合征，甲状腺功能减退的特有体征以及神经系统异常。

　　6、实验室诊断应了解骨龄和生殖激素测定(如FSH，LH，E2，必要时测定DHAS，睾酮，孕酮，17一羟孕翻和HCG)，DHAS与实足年龄和骨龄的关系能反映肾上腺功能初现，有助于真性性早熟的诊断，手腕部正位X线摄片可判断骨龄，了解发育过程的进度，蝶鞍(sella turcica)正侧位X线摄片可确定垂体有无病变，如可疑，可进一步行脑室造CT或/及MRI以明确诊断，中枢性真性性早熟除有肾上腺功能初现外，尚有下丘脑和垂体的功能活动，因此，作GnRH兴奋试验可了解垂体的功能状况，FT4和TSH有助于反映甲状腺功能，cT或MRI头部检查可了解脑部的肿瘤，腹部和盆腔的超声检查可了解肾上腺和卵巢大小及形态，以及卵泡情况，征发育，阴道出血，而身材矮小，骨龄小手实际年龄则提示为甲状腺功能减退，若伴有.PRu升高，可出现溢乳。

　　7、若性征发育且GnRH试验的反应似青春期的模式，则为真性性早熟，若神经系统检查，头部影像检查无异常发现时，则最可能为特发性，应予注意的是颅脑部病灶较小不易发现应长期观察随访，以免漏诊，当促性腺素未升高则考虑有异源HCG分泌，卵巢分泌的雌激素常促使生长加速，骨成熟，乳房发育约相当于骨龄 11岁;月经来潮约相当于骨龄13 岁，血孕酮升高提示为黄体瘤，性征发育，阴道出血，而身材矮小，骨龄小于实际年龄则提示为甲状腺功能减退，若伴有PRL升高，可出现溢乳。