脑脓肿

脑脓肿一般治疗

　　一、脑脓肿药物治疗

　　脑脓肿的治疗应根据病程和不同的病理阶段、部位、单发、多房或多发，以及机体的反应和抵抗力、致病菌的类型、毒力和耐药性、原发病灶的情况等因素综合分析来制定合理有效的治疗方案，一般治疗原则是：当脓肿尚未形成之前，应以内科综合治疗为主。一旦脓肿形成，则应行外科手术治疗。

　　急性化脓性脑炎和化脓阶段 在此阶段，主要是抗感染和降低颅内压等对症治疗，合理选择抗生素及应用脱水药物，辅以支持疗法和对症处理。经过一段时间的治疗，少数病例可以治愈，多数病人急性炎症可以得到缓解，病灶可迅速局限，为手术创造良好条件，但有少数严重病人脓肿尚未形成，即已出现脑疝，甚至呈脑疝危象，则应采取紧急手术处理，以挽救生命。

　　(1)抗生素的选择：

应根据致病菌的种类，对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择，原则上应选用对致病菌敏感的，容易通过血-脑脊液屏障的药物，在细菌尚未检出之前，可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验出来结果后，予以适当地调整。一般静脉给药，必要时根据病情亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射。

　　(2)脱水药物的应用

主要用来降低颅内压，缓解颅内压增高的症状，预防发生脑疝，常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇、甘油溶液，利尿药物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)等，用药同时应注意补钾，注意肾功能、酸碱和水电解质平衡的检查。

　　(3)激素的应用：

在应用抗生素的同时，也可应用肾上腺皮质激素，以改善和调整血-脑脊液屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻脑脓肿周围的脑水肿。常用激素首选地塞米松，10～20mg/d，分1～2次静脉滴入或肌内注射。视病情可加大剂量，用药时注意检查血糖。

　　(4)支持疗法和对症处理：

主要注意营养和维生素的补充，注意水、电解质与酸碱平衡的调整。检查肝、肾等功能状况。病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况，增加抵抗力，为手术创造条件。如有高热，可物理降温。对并发癫痫者，应予以抗癫痫药物治疗，并预防和治疗其他并发症。

　　二、手术治疗

　　脑脓肿包膜形成阶段 脓肿包膜形成后，应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时，尽早施行外科手术治疗，根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件，综合分析，选择最佳治疗方案。

　　(1)脑脓肿穿刺术：

该法简单、安全，对脑组织损伤小，尤其适用于以下情况：①各部位单发脓肿;②脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能部位;③病情危急，尤其已形成脑疝者，需迅速抽出脓液以缓解脑压;④年老体弱或同时患有其他严重疾病者，婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者;⑤先天性心脏病引起的脑脓肿;⑥中耳炎和乳突炎手术者，对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者，可在手术同时行脓肿穿刺;⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者，但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下，分别进行穿刺，定位准确时效果更好。

　　①大脑脓肿穿刺抽脓术：

选择脓肿最邻近脑表层部位，但要避开功能区。如耳源性颞叶脓肿，穿刺点可选乳突上方耳廓顶点水平，相当于颞中回后部。常规消毒、钻颅，十字切开硬脑膜，选无血管区，周围棉片保护好，以防脓液污染，电凝脑皮质后，直接向脓腔穿刺，穿刺针到达脓腔壁时会有弹性阻力感，稍用力即可刺透脓腔壁进入脓腔，拔出针芯，立即将备好的注射器接好，缓慢并尽量抽净脓液，抽脓过程要避免脓液溢出，污染手术野。记录抽出脓液量、性质、色、味、并做涂片，随即送细菌和厌氧菌培养及药敏试验。脓液抽出后可见脑皮质塌陷，脑搏动恢复，用适量生理盐水反复冲洗干净，注意冲洗注液要缓慢，每次注液量不要太多，以免因张力过高而外溢。最后注入适量抗生素，也可做脓腔造影，以作为再次穿刺的标志。脓腔靠近脑皮质者，注药要慎重，避免抗生素溢出流入蛛网膜下腔，易引起癫痫发作。如穿刺不成，可重新定位，重新矫正穿刺。

　　②小脑脓肿穿刺抽脓术：

于患侧项上线下2～3cm，乳突后缘或与旁中线垂直联线的中点作纵形3cm切口，钻颅。穿刺方向应指向小脑外上方，深度约2～4cm，注意勿向中线方向穿刺，以免伤及脑干，亦可结合CT、扫描或MRI扫描穿刺，定位更准确。其他步骤与大脑脓肿穿刺相同。

　　(2)快速钻颅脑脓肿穿刺术：

为了抢救或在紧急情况下，在床边即可操作，做好定位后，直接快速钻颅，钻颅完成后，穿刺针穿刺脓肿。吸出脓液后其他步骤同上。

　　(3)脑脓肿导管持续引流术：

一般应用于单发脓肿，脓肿壁较厚，脓液浓稠，甚至有脓块形成，一次抽脓不理想者。常规钻颅或快速钻颅后为避免反复穿刺，可同时置入一硅胶导管，若脓液引流通畅，将管固定于头皮上，末端接输液瓶或输液袋，可行低位闭式引流，并通过导管每天冲液并注入抗生素;若脓块较多引流不畅时，可用尿激酶注入脓腔内，有溶解脓块的作用，以利引流。对深部如丘脑、功能区及脑干等部位的脓肿，最好结合CT或MRI，行立体定向穿刺，更为准确。各种穿刺引流方法术后都要密切观察病情变化，如病人术后出现颅内压增高或定位体征，尤其病人出现意识改变，应急症行CT扫描，了解颅内情况，若扫描为阴性，尤其病人又有发热，应作腰椎穿刺，了解脑压，送脑脊液检查。

　　若一般引流顺利，每天冲洗后注入抗生素1次，至3～4天后，复查CT，若脓腔已缩小，病情好转，可根据药敏试验，配制抗生素液体继续每天冲洗1次，一般5～6天冲洗液清亮后即可拔管。

　　(4)脑脓肿切除术：

该手术可彻底清除病灶。适应于：①脓肿包膜形成完好，脓肿位置表浅，不在功能区;②外伤性脑脓肿，脓肿腔内有异物或碎骨片等;③多房性脓肿和小脓肿;④脓肿包膜厚，先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者，或经穿刺引流，效果不明显者;⑤复发性脑脓肿，一般须手术切除，若病人情况差，亦可先穿刺抽脓，待病情好转后再采取手术切除;⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时，或出现急性脑疝，应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液;⑦急性脑炎期或化脓期，因颅内压增高引起脑疝，不论脓肿包膜是否形成，都须急症行开颅手术，清除炎性病灶及坏死脑组织，并放置引流。

　　①大脑脓肿切除术：

术前应用抗生素及脱水药物。对脓肿进行定位，于脓肿最邻近部位作骨瓣或骨窗开颅术，切开硬脑膜。检查脑皮质，注意选择非功能区，在无或少血管区，根据脓肿大小、深浅及颅内压增高情况，可先直接穿刺抽出部分脓液减压以利游离脓肿壁，但要注意防止脓液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除。在脓肿邻近部位，切开脑皮质，深入达脓腔壁，沿脓肿包膜由浅入深逐渐分离，并垫以棉片保护脑组织。最后用无齿镊子提起脓肿，分离底部，直至完全游离摘除。对颞叶耳源性脓肿在接近颅底处，往往有部分包膜与脑膜粘连，甚至有小部分脑膜破坏，分离时要特别小心，以免脓腔破溃造成污染。脓肿摘除后，彻底止血，冲洗脓肿床及术野，放置引流管。如脓肿与重要组织或大血管等结构粘连紧密，完整分离困难时，可保留此部分，电凝包膜内壁，局部仔细消毒。缝合硬脑膜，关闭颅腔，如术前已形成脑疝者，可去骨瓣减压，如术中有污染可仔细用过氧化氢及抗生素液冲洗。

　　②小脑脓肿切除术：

根据脓肿位置、大小等情况，选择颅后窝正中或旁中线切口，切开皮肤，正中切口应沿中线白线逐层切开，并显露咬除第一颈椎后弓。旁中线切口，切开皮下后注意枕大神经及血管，电凝血管后，再切开肌层达骨膜，在分离骨膜近乳突时，注意有导静脉，易撕破出血，须予以电凝止血，骨蜡封闭骨孔。用颅后窝牵开器牵开切口，颅钻钻孔，咬除颅骨扩大骨窗约5～6cm。脓肿摘除的方法、步骤同大脑脓肿摘除术，耳源性小脑脓肿与颞叶脓肿相同，在其内上角也有脓肿壁与部分硬膜粘连，剥离时要注意。术毕不缝合硬脑膜，常规逐层缝合关颅，另于切口旁有肌层部位放引流管引流。

　　(5)开放引流或袋式引流术：

系古老手术方法，现已很少采用，但有些情况下还可采用：①开放性颅脑外伤后引起的表浅脑脓肿，尤其合并硬脑膜外脓肿，或硬脑膜下脓肿，有颅骨骨髓炎或脓液颅外漏者;②耳源性脑脓肿耳部手术，乳突炎或胆脂瘤手术，可行开放手术;③各种骨窗开颅后，脓腔开放，放置引流，定期换药。这种手术一般创口愈合慢，治疗时间长。