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肾功能不全

(慢性肾功能衰竭,慢性肾衰,肾衰)

肾功能不全怎样治疗?
向您详细介绍肾功能不全的治疗方法,治疗肾功能不全常用的西医疗法和中医疗法。肾功能不全应该吃什么药。
2015年10月30日更新浏览数:36794收藏数:3815
肾功能不全诊疗知识
就诊科室: 肾内科
治疗费用: 不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(5000 —— 8000元)
治愈率:60%
治疗周期:3-6个月
治疗方法: 药物治疗、手术治疗

一、治疗

慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法、透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择,但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。另外,某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前,通过合理的内科疗法,可延缓其病程进展的进度,少数尚能完全逆转。因此,应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。

  1.原发病和诱因治疗

 对于初次诊断的CRF患者,必须积极重视原发病的诊断,对慢性肾炎、狼疮性肾炎紫癜性肾炎、IgA肾病糖尿病肾病等,都需要保持长期治疗,同时,也应积极寻找CRF的各种诱发因素,合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。

2.饮食疗法

 慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施,为各国学者所推崇。继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食,但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况,研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%~50%,严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素,直接同患病率与死亡率呈正相关,因此,目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。

(1)确定慢性肾功能衰竭患者营养不良的指标:

对慢性肾功能衰竭患者进行营养状况监测和评估的方法包括生化测定、人体学测量、身体成分分析及饮食评价,每一种方法都有一定的局限性,必须综合考虑。

(2)制订CRF患者营养治疗方案:

CRF患者的营养治疗方案需根据患者的肾功能水平、不同病因(如糖尿病肾病高血压病、慢性肾炎等)、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等来进行制定,尽量做到个体化。原则上应有利于患者保持良好营养状况,或使营养不良得到改善;对透析前患者来说,还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病、保护肾功能。制定营养治疗方案时,应首先保证患者蛋白质-氨基酸的充分摄入,并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。在发病机制中已强调高蛋白饮食在肾脏病进展中的作用,因此,对于透析前CRF患者仍以低蛋白饮食为主,并根据肾功能损害程度而有所变化,一般在Ccr 20~40ml/min(Scr 176.8~353.6μmol/L)时,蛋白摄入量(PI)为0.7~0.8g/(kg?d);Ccr 10~20ml/min(Scr 353.6~707.2μmol/L),PI为0.6~0.7g/(kg?d);Ccr<10ml/min(Scr≥707.2μmol/L),PI为0.6g/(kg?d)。

目前广泛采用的饮食是蛋白质入量0.6g/kg体重,其中64%的蛋白质为植物蛋白,46%为动物蛋白。每天可以提供35kcal/kg的热量、0.6g/kg的蛋白质、600mg的磷、110g的脂质和320g的碳水化合物。除此之外,还要补充足量的微量元素和维生素。

对于蛋白质的质量也应给予考虑,一般给予含必需氨基酸(EAA)含量较高的食物,作为热卡主要来源的主食,则选用蛋白质量尽可能低的食物。对于透析治疗患者则无需严格限制蛋白质摄入,一般应保持1.0~1.4g/(kg?d)。补充必需氨基酸或α-酮酸对慢性肾衰患者有其独特的疗效,因为中晚期CRF患者均有明显的必需氨基酸缺乏,而普通饮食蛋白必需氨基酸含量均低于50%,难以满足患者需要。而补充外源性必需氨基酸,则可使体内必需氨基酸/必需氨基酸比例失调得到纠正,因而有利于改善蛋白合成,也可使氮代谢产物的生成减少。

α-酮酸(α-KA)是氨基酸前体,通过转氨基或氨基化的作用,在体内可转变为相应的氨基酸,其疗效与EAA相似,且有以下优点:

①尿素氮生成率及BUN下降更为显著,蛋白合成与分解的比率增高。

②可降低血磷碱性磷酸酶和PTH水平。

③在动物实验中α-KA无导致GFR升高或白蛋白排泄增加现象。

④延缓CRF进展。

市售α-KA制剂以肾灵片为主,一般每次4~8片,3次/d,长期服用者副作用不明显,少数患者(5%)可出现高钙血症,停药或减药后可自愈。因此对高钙血症患者慎用或禁用。

EAA的补充可由口服和静脉滴注两种途径进行,后者对食欲不振患者更适合。口服常用量为4次/d,每次14.5g,静滴为200~250ml/d或0.2~0.3g/(kg?d)。目前,临床上多主张低蛋白饮食与EAA或α-KA等合用,据报道此方案不仅适用于透析前期患者,也适用于透析患者,而不会引起严重营养不良。热量摄入量一般应为30~35kcal/(kg?d),氮(g)热量(kcal)摄入比应为1∶300~1∶400,以保证蛋白质和氨基酸的合理利用,减少组织蛋白的分解,真正达到补充蛋白质、氨基酸所引起的负氮作用。其中碳水化合物应占热卡摄入的70%左右;脂肪摄入应注意多价不饱和脂肪酸(PUFA)与饱和脂肪酸(SFA)比值≥1。增加PU-FA的摄入,可改善患者脂代谢,减轻动脉硬化的程度。

注意补充水溶性维生素,尤其是维生素B6和叶酸。并按病情补充矿物质和微量元素如铁和锌。

此外,对CRF患者营养治疗也包括一些辅助药物的应用,过去曾应用丙酸睾酮、苯丙酸诺龙等药来促进蛋白质合成,但由于疗效有限,目前并不提倡。近年报道应用人类重组生长因子(r-hGH)和胰岛素样生长因子(r-hIGF-1)治疗CRF患者营养不良,疗效尚好。其他如纠正酸中毒和电解质紊乱,给予胃动力药如多潘立酮(吗叮啉)、口服活性维生素D及纠正肾性贫血制剂r-hEPO等,对纠正CRF营养不良均有一定的疗效。

3.替代疗法

 包括血液透析、腹膜透析、肾移植,肾移植生活质量最高。当血肌酐高于707μmol/L或GFR<10ml/min(糖尿病患者<15ml/min),且患者开始出现尿毒症临床表现经治疗不能缓解时,便应做透析治疗。在此前应让患者作好思想准备,以便对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先透析一个时期,才考虑肾移植。透析疗法可替代肾的排泄功能,但不能替代内分泌和代谢功能。血液透析(简称血透)和腹膜透析(简称腹透)的疗效相近,各有其优缺点,在临床应用上可互为补充。

(1)血液透析:

应预先(血透前数周)做动-静脉内瘘(血管通路);透析时间每周≥12h,一般每周做3次,每次4~6h;坚持充分合理的透析,可有效提高患者的生活质量,不少患者能存活20年以上。

(2)腹膜透析:

持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)对尿毒症的疗效与血液透析相同。CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者、糖尿病患者、老年人、小儿患者或做动-静脉内瘘困难者。CAPD是持续地进行透析,尿毒症毒素持续地被清除,血流动力学变化小,保护残存肾功能优于血透,对存在心脑血管疾病的患者较血透安全。使用双联系统,腹膜炎等并发症的发病率已显著降低。

(3)肾移植:

成功的肾移植能够恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。目前,移植肾的1年存活率约85%,5年存活率约60%。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾),要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上,选择供肾者。HLA配型佳者,移植肾的存活时间较长。肾移植需长期使用免疫抑制剂,以防排斥反应,常用的药物为糖皮质激素、环孢素,硫唑嘌呤和(或)霉酚酸酯(麦考酚吗乙酯)等。由于肾移植后使用大量免疫抑制剂,患者并发感染及恶性肿瘤的发病率增加。

4.并发症的治疗

(1)心血管系统并发症的治疗:

心包炎重在预防。通过透析疗法将BUN降低60%以上可预防尿毒症性心包炎

有严重胸痛者需用止痛药。阿司匹林及含阿司匹林药物止痛效果不明显,而且可加重出血倾向导致心包腔出血。哌替啶(度冷丁)潴留可引起精神错乱和癫痫发作,均不宜使用。吗啡对止痛有效。

考虑到心包炎是一种炎症性疾病,有人主张用非甾体类抗炎药(NSAIDs),可直接注入心包腔内,以减少粘连,但效果不肯定。

最重要的治疗是启动透析或加强透析。心包有积液时可行外科手术引流或开窗,以防止心包填塞。如果加强透析10~14天后无反应,可考虑做心包切除手术。

对危险因素的预防可降低心血管病的死亡率。这些危险因素的预防包括控制高血压、降低血脂、停止吸烟和对左心室肥厚的干预。此外还应采取一些方法来干预尿毒症相关疾病,如用红细胞生成素纠正贫血、预防和治疗甲旁亢、充分透析、防止营养不良的发生和选择对终末期肾病有效的治疗方案等,将在下面分别叙述。

对于慢性肾衰病人伴有左心室扩张和收缩期衰竭以及左心室肥厚而收缩期功能正常的充血性心力衰竭病人的治疗方案可参见图3。

有人报道,ACEI能改善充血性心力衰竭的症状,改善无症状性不伴肾脏病的收缩期衰竭者的临床转归。无肾脏病的充血性心力衰竭病人应用地高辛治疗效果好。对舒张期功能不全的充血性心力衰竭病人不要使用地高辛,宜采用ACEI、钙通道阻滞药或β阻滞药治疗。

血压即使中等度升高,也应限制盐的摄入,控制在2g(NaCl:5g /d)。一般情况下可用噻嗪类利尿剂,如Scr>2mg/dl,宜采用襻利尿剂。有蛋白尿或肾病综合征的病人宜用ACEI,可减少蛋白尿,减轻肾脏病的进展,但在肾血管性高血压或低肾素性低醛固酮血症时应禁用。ACEI最好与钙通道阻滞药合用,疗效更佳。严重高血压时可同时使用3种降压药物。血压宜控制在正常范围内。

A.目前,临床上常用的有肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断药和钙阻滞药,主要为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素I型受体拮抗药(ARB)。

ACEI根据其化学结构可分为三大类:

a.巯基类:以卡托普利(Captopril)为主,本类作用时间较短,每天需服药2~3次才可保证血压充分得到控制。

b.羧基类:常用的有依那普利(Enalapril)、贝那普利(Benazepril)、雷米普利(Ramipri1)等,药效长,一般1次服药即能维持24h。

c.膦基类:以福辛普利(Fosinopril)为代表。

B.ARB也可分为三大类:

a.联苯四唑类:以氯沙坦(Losartan)、厄贝沙坦(Irbsartan)为主。

b.非联苯四唑类:以SK&F108566、R117289为主。

c.非苯环类:以缬沙坦(Valsartan)、CQP45933为主。目前,临床上常用的有氯沙坦和缬沙坦。

ACEI在临床应用已有多年,已积累了丰富的动物和临床实验资料,证实对慢性肾功能衰竭具肯定的疗效,能够延缓肾功能下降趋势,其中卡托普利和贝那普利曾分别在较大系统糖尿病肾病、各型肾小球肾炎、小管间质性肾病等临床应用,证明有一定疗效。此外,某些患者在应用ACEI和ARB过程中可出现血钾升高,一般平均升高0.4mmol/L,血钾升高达6~8mmol/L以上则罕见,但在使用ACEI过程中仍应注意血钾升高,当血钾水平>5mmol/L时应避免使用。关于ACEI过程中出现的咳嗽等副反应,主要与此类药物引起的一些激肽类和P物质增加有关,必要时可更换成ARB。

钙阻滞药(CCB)可以有效降低血压,其中第3代双氢吡啶类CCB,包括氨氯地平(络活喜)、拉西地平(Lacidipine)等,作用缓和且无直立性低血压等副作用。许多临床实验表明用后可以使肾钠排泄增加,对延缓肾功能进展有一定疗效,但远不比ACEI及ARB明显。CCB保护肾功能机制为抗氧化作用,减轻氧自由基引起的肾损害;对抗去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等缩血管作用;减少肾组织钙盐沉积和抑制血小板的活化和聚集,抑制血小板活化因子、TXA2的合成,从而减轻肾功能损害。

(2)脂质紊乱的治疗:

用于治疗高血压的噻嗪类利尿药可导致脂质紊乱,特别能升高TG和LDL-胆固醇。β阻滞药能进一步加重高三酰甘油血症。因为这些药物能降低脂肪分解活性,从而延缓富含三酰甘油的代谢。故均不宜使用。

肉毒碱缺乏可使游离脂肪酸合成三酰甘油增多。尿毒症可通过继发性甲旁亢引起肌肉肉毒碱棕榄油酸转化酶的功能异常。PTH可抑制这种酶,从而降低长链脂肪酸的氧化。血透病人口服或静注卡尼丁汀(肉毒碱)可能改善脂肪代谢异常,使三酰甘油水平下降,HDL胆固醇水平升高,但疗效不肯定。

降脂药氯贝丁酯(安妥明)和吉非贝齐(诺衡)降低三酰甘油最有效。但长期疗效不肯定,而且肾衰患者长期使用有出现横纹肌溶解的危险。

少数患者有高胆固醇血症。羟甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂如洛伐他汀(美降脂)和辛伐他汀(舒降脂)可有效而安全(至少短期使用如此)地降低血胆固醇水平到可以接受的程度。

还可试用红细胞生成素(EPO)、高效透析。绝经期妇女可用雌激素替代疗法。EPO有轻度降血脂作用(7%~10%),机制不明。绝经期妇女口服雌二醇可使血清总HDL水平升高达16%,载脂蛋白A-I升高近25%。

(3)出血的治疗:

透析能改善血小板功能异常,减轻出血的危险性。但是,血液透析本身通过血液与透析器人工膜的相互作用,以及使用肝素抗凝可引起血小板粘连和活化,从而参与血小板功能异常和出血倾向。因此,人们从事于开发一些可以不用肝素抗凝剂进行血液透析的膜材料。其中一种称为乙烯乙烯基乙酸共聚物中空纤维膜。使用这种膜做透析器时,如果透析血流量>200ml/min的话,可不需用肝素抗凝,可用于出血高危的病人。

给血液透析病人使用低分子量肝素抗凝可减少出血危险性。用依前列醇(PGI2)抗凝能完全抑制血小板凝聚而不引起出血,但它可以引起一些副作用如头痛、面部发红、心动过速和胸腹疼痛,使其应用受到限制。

重组水蛭素可能是替代肝素的一种较理想的抗凝药物。有资料证明输注红细胞能纠正慢性肾衰病人的出血时间延长,从而可治疗尿毒症出血。

重组人类红细胞生成素(rHuEPO)的使用可纠正贫血。当红细胞比容升高到27%~32%时,出血时间延长得到纠正。EPO还可改善和恢复血小板的凝聚性。

冷凝聚血浆(cryoprecipitate)是一种富含VⅢ因子、vWF、纤维蛋白原和纤维连接蛋白的血浆衍生物,可缩短出血时间。有人发现,当尿毒症病人出血时间>15min时,静注此药1h后可使出血时间缩短,4~12h后可使其恢复到正常水平,其作用机制不明。但由于疗效不肯定,以及可能传播肝炎,故未推广使用。有人正在研究另外一种代用品去氨加压素(desmopressin:1-deamino-8-D—argininevesopressin)。这是一种抗利尿激素的合成衍生物,可使体内储存的vWF释放出来。一项研究结果表明去氨加压素(desmopressin)可一过性纠正慢性肾衰,病人的出血时间可能延长。

(4)贫血的治疗:

过去主要依靠反复输血治疗尿毒症贫血,但是疗效不稳定,还可传播肝炎和艾滋病,并引起铁质沉着和抗HLA抗体的产生,不利于器官移植。

促红细胞生成素主要在肾脏内合成,它可促进干细胞的造血,是维持正常造血的重要内分泌素。慢性肾衰时由于肾实质的进行性破坏,红细胞生成素合成相对缺乏,不能足够地促进干细胞造血,是引起尿毒症贫血的主要因素。

人工重组人类红细胞生成素(rHuEPO)(商品名利血宝),近几年来被应用于肾性贫血的治疗,取得了非常满意的效果。rHuEPO含有165种氨基酸,与红细胞形成单位(BFU-E)和红系集落形成单位(CFU-E)的特异性受体相互作用,刺激BFU-E的分化,防止CFU-E的程序性细胞死亡以维持正常造血功能。该药为肾性贫血提供了重要的治疗方法。现在已有多种国产产品问世,如红细胞生成素(宁红欣,益比奥)等。

rHuEPO可用作静脉或皮下注射,皮下注射效果更佳,与静脉注射相比,达到同样红细胞比容所需剂量可减少20%~30%。推荐的剂量为50U/(kg?d),静脉或皮下注射,每周3次,注射后的红细胞比容应每周增长0.5%~1%。如增长不满意,应检查是否缺铁,必要时增加rHuEPO的剂量。达到预定指标后改为维持剂量,要因人而异。rHuEPO使用后可大大减少输血量,减少肝炎、艾滋病的传播和铁的存积,减少抗HLA抗体的形成。

rHuEPO治疗肾性贫血的目标值为红细胞比容达到33%~36%,血红蛋白达到11~12g/dl。贫血纠正后,左心室肥厚减轻或消失,可缩短出血时间,使血小板黏附和凝聚功能恢复正常,改善因贫血引起的识别功能和脑电图的异常改变。并且可以改善病人的生活质量,特别有利于运动能力、生命力和性功能的改善。

使用rHuEPO后,由于造血时所需的铁量显著增加,欲达上述目标值,必须补充足够的铁。铁供应充足的指标是使转铁蛋白饱和度(TSAT)≥20%,血清铁蛋白水平≥100ng/ml。

补铁的途径有口服、肌内注射和静脉注射3种。口服或肌内注射铁剂有很多缺点,往往达不到纠正贫血的目的,而且可能出现副作用。因此,西方国家均推荐使用静脉补铁的方法。rHuEPO配合静脉补铁可以较快较好地纠正贫血。静脉补铁制剂目前正在国内进行多中心的临床观察。

rHuEPO的副作用为血压升高(见于30%~40%的病人)而需加大降压药物的剂量,可能与rHuEPO抑制扩张血管的NO的生成和(或)刺激收缩血管的内皮素的释放而导致血管收缩有关。少数病人可出现癫痫。其他少见的副作用为头痛、肌肉痛、流感样症状和注射部位刺痛。

(5)继发性甲旁亢的治疗:

继发性甲旁亢的治疗主要针对其主因,即纠正低钙血症、高磷血症和补充α骨化三醇(二羟胆骨化醇)。对于药物疗效不佳的病人,还可做经皮(甲状旁腺内)乙醇注射法(PETI)或甲状旁腺切除术。

纠正高磷血症需要限制磷的摄入和磷结合剂的应用。

A.限制磷的摄入:限制饮食中磷的摄入。每天摄入量不超过600~900mg(193~290mmol/L),对GRF为30~60ml/min患者至为重要。含磷较多的食物为黄豆(571mg%)、腐竹(598mg%)、小豆(386mg%)、绿豆(360mg%)、紫菜(457mg%)、牛奶粉(883mg%),应注意避免食用。

B.磷结合剂的应用:限磷不满意而血磷增高时,应使用磷结合剂,可使唾液、胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者。进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。

常用的磷结合剂有氢氧化铝、钙制剂(碳酸钙、醋酸钙)及镁制剂。氢氧化铝可在肠道内与磷结合,减少磷的吸收,从而降低血磷,减轻纤维性骨炎。但长期使用可致铝中毒,引起铝相关性骨病、脑病和贫血,故仅在血磷很高且血钙不低甚至高钙血症时使用,一旦血磷降至正常,即需停用而改用钙剂。有人报道,短期服用不超过每天3g剂量的氢氧化铝不会引起铝中毒。

醋酸钙和碳酸钙也是磷结合剂,用于降低血磷,也能提高血钙从而降低PTH的分泌,前者较后者更具优越性,因为醋酸钙结合磷的作用大于碳酸钙,用较小剂量的醋酸钙即可达到用较大剂量碳酸钙的目的。最近有资料表明,醋酸钙比碳酸钙能更好地结合磷。碳酸钙只在酸性环境中分解,而醋酸钙则在酸性或碱性环境下均能分解,而晚期肾衰病人往往有盐酸缺乏或者服用H2阻滞药,因而影响碳酸钙与磷的结合。

补充适量钙剂可纠正低血钙,大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化,尤其与维生素D制剂合用时。因此,使用钙剂时必需严密观察血钙浓度,特别对于接受血透治疗者更为重要。如果用碳酸钙或醋酸钙引起高钙血症,可以短期使用氢氧化铝降低血磷。

碳酸钙的剂量为2.5~20g/d(含钙40%,亦即元素钙含量为1000~8000mg/d),可由较小剂量开始逐渐增加剂量至将血磷水平控制到4.5~5.5mg/dl(1.5~1.8mmol/L)或出现高钙血症为止。推荐的剂量为元素钙每天1500mg,但亦因人而异。如国内常用的维生素D3/碳酸钙(钙尔奇D)每片含元素钙600mg,凯斯立D每片含元素钙500mg,二者均应口服3次/d,1片/次。健骨钙每片含元素钙300mg,应每天补充5~6片。剂量过小往往不能达到降低血磷目的,剂量过大又有引起高钙血症的可能,故应适当掌握剂量,经常检查血浆钙、磷水平,并据此调节钙剂的剂量。钙剂最好在进餐时服用,这样既可与饮食中的磷结合,又可减少游离钙在肠道中的吸收。另外,值得注意的是,在高磷血症没有得到纠正以前,不要同时使用α骨化三醇,因为钙制剂和α骨化三醇都能升高血钙,如果血磷未降,而血钙升高,钙磷乘积超过60,就有产生转移性钙化的危险。

镁制剂如氢氧化镁应避免使用,因其能引起腹泻和高镁血症

由于含钙的磷结合剂可能引起高钙血症,含铝的磷结合剂可能产生铝中毒,人们致力于开发不含钙、铝的磷结合剂。新近开发的磷结合剂有renagel、盐酸镧(lanthanum-chlorid-hydrate)和三价铁基磷结合剂(Fe-Ⅲ based phosphate binders)。

Renagel是一种不含钙和铝的磷结合剂,它能有效地降低血磷和血浆PTH水平而不引起高钙血症或其他副作用,用药期间还能使血清胆固醇水平下降。每个胶囊含量为440mg,3次/d,每次2~4个胶囊。在欧美等国已广泛使用,但国内目前尚无销售。临床观察表明,三价铁基磷结合剂能结合食物中的磷,口服或静脉注射可降低血清磷水平。

低钙血症时应长期补钙,可提高血钙浓度,降低血清碱性磷酸酶和PTH。当GRF为40~10ml/min时,每天应补钙1.2~1.5g;GPF<10ml/min时应补1.0~2.0g/d。

如果有严重的高磷血症,补钙能提高血钙而增加钙磷产物导致软组织钙化,因此,使用含钙的磷结合剂时应经常检查血清钙、磷,一旦出现高钙血症或降磷不满意而血钙升高,钙磷乘积超过60时应停用钙剂,可考虑短期使用氢氧化铝磷结合剂使血磷降到<1.77mmol/L后再补钙。

二羟胆骨化醇缺乏是导致继发性甲旁亢最重要的原因。当GFR下降到低于40ml/min时,二羟胆骨化醇水平即开始下降,终末期肾衰时显著减少。有功能的肾组织的减少和早期高磷血症对二羟胆骨化醇的抑制均参与了二羟胆骨化醇合成的减少。此时宜用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)或其他类似制剂治疗,但在治疗以前,必需将高磷血症基本控制,否则α骨化三醇(二羟胆骨化醇)能促进肠道内磷的吸收而加重高磷血症。所有晚期肾衰病人,当其血浆iPTH>正常高限的3倍时,即应开始α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗,因为活性维生素D制剂对于血液透析病人PTH的抑制作用优于单用钙剂者。血浆iPTH低于正常高限2倍者不宜采用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗,以免发生低转换型骨病(或无力型骨病)。

常用的活性维生素D制剂有维生素D2、维生素D3、1,25-(OH)2D3[二羟胆骨化醇,商品名为罗钙全和1α-(OH)D3]。1,25-(OH)2D3不需在肝、肾内转化,1α-(OH)D3则需经肝脏中25-羟化酶的作用下转变为1,25-(OH)2D3,但无需肾脏α-羟化酶的参与。

α骨化三醇(二羟胆骨化醇)也可以静脉注射(商品名为溉醇),每周2~3次,0.5~2.0μg/d,于透析结束时给药。腹膜透析病人也可以腹腔内注射,应注意将药物直接注入腹腔导管内而不要加入到透析袋内,以免药物被结合掉。

长期大剂量α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗可降低血清碱性磷酸酶和PTH,减少骨吸收,使儿童维生素C缺乏病和成人骨软化减轻或痊愈,但应注意钙磷乘积不要过高,导致异位性软组织钙化。

α骨化三醇(罗钙全)与阿法骨化醇(阿法D3)是国内常用的制剂,常规剂量为0.25~0.75μg/d。如使用4~6周后血钙上升<0.25mmol/L(0.5mg/dl),应每天增加0.25~0.5μg。

有人认为,用大剂量口服或静脉注射α骨化三醇或阿法骨化醇(阿法D3)冲击治疗较严重的继发性甲旁亢,可以收到比常规剂量更好的效果;对于用常规剂量无效的病例也可以收效。常用剂量为2~4μg,每周2次口服或静脉注射。用药4周后,可使iPTH及碱性磷酸酶明显下降,继续用药可使其持续下降至正常高限的2~3倍,此时可改为常规剂量维持(0.25~0.5μg/dl)或停药。用药过程中血钙升高,血磷降低,骨痛、瘙痒、肌无力等症状可明显改善。

用α骨化三醇治疗无效者,常见于严重的纤维性骨炎,血PTH显著增高者或血PTH水平不高,只有单纯性骨软化而无甲旁亢骨病者。用活性维生素D治疗的目的,不是要将iPTH降至正常范围,而是将iPTH控制到正常上限的2~3倍。稍高于正常值对于正常骨的重塑(remodeling)是必要的,这可能是由于靶器官在尿毒症时对PTH发生抵抗所致。过多抑制PTH会导致无动力性骨病(adynamic bone disease)的发生。

每个病人对活性维生素D治疗的反应各有不同。受抑制的程度似与治疗前继发性甲旁亢的严重程度有关。某些观察表明,经α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗的病人只有大约50%获得持续的PTH下降。因此,严重的甲旁亢仍然是难以处理的问题。对治疗反应不良的确切原因还不清楚,可能影响的因素为:由于弥漫性和结节性甲状旁腺增生和肥大引起的有功能的腺体增多;α骨化三醇(二羟胆骨化醇)受体缺乏;对大剂量药物的耐受性差以及单个甲状旁腺细胞对钙的敏感性改变等。

尽管早期研究曾经提示α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗可以使甲状旁腺腺体恢复原状,但最近的前瞻性研究并未能证实治疗后甲状旁腺腺体缩小。因此,早期预防性治疗对于防止治疗没有反应的甲旁亢可能是重要的。严重的甲旁亢可能需要做甲状旁腺切除。

透析前肾衰继发性甲旁亢病人是否需要使用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)还没有定论。过去有人担心应用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)可能通过引起高钙血症、高磷血症和高尿钙症而加速肾功能的丧失。但是有些报道说明,只要避免高钙血症的发生,使用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)通常不引起肾功能的变化。因此,小剂量的α骨化三醇(二羟胆骨化醇)(0.25μg/d)似乎是安全的,而且能有效地降低PTH的分泌。另有人报道,对轻至中度肾衰病人每天给予碳酸钙也能有效地治疗继发性甲旁亢。

未来使用合成的维生素D类似物可能避免α骨化三醇(二羟胆骨化醇)的副作用,这些药物如22-oxacalcitriol(OCT)、1α-(OH)D2或19-nor-1,25-(OH)2D2、paricalcitol、zemplar。这些药物没有或少有对钙和磷的副作用,但能抑制PTH的分泌。Oxacalcitriol对维生素D结合蛋白的亲和力低,因此,有较多的药物以游离形式存在,使其比α骨化三醇(二羟胆骨化醇)能更为迅速地代谢,半衰期短,可以解释对肠道钙吸收的较小而且时间较短暂的刺激。初步临床观察表明,这些制剂能抑制血浆PTH水平而不引起显著的副作用。但也有实验报道,此药给予尿毒症伴有较严重的继发性甲旁亢大鼠也可引起显著的高钙血症。其效果似乎并不优于1,25-(OH)2D3。第二种维生素D类似物19-nor-1,25-(OH)2D2,曾在78例血浆。PTH超过400pg/ml的血透病人进行了双盲和安慰剂对照的随机观察。每周3次给予安慰剂或19-nor-1,25-(OH)2D2共12周。19-nor-1,25-(OH)2D2的剂量每隔2周增加1次到最大量或使PTH水平下降30%。结果显示,使PTH下降的药物治疗的病人数显著多于服安慰剂的病人数(68∶8,P<0.001),在PTH下降达标前服用19-nor-1,25-(OH)2D2的病人无一例出现高钙血症。

另外一种类似物1α-(OH)D2也能有效地抑制血透病人的PTH水平。初步观察表明,每周3次,每次10μg能使病人耐受,但高钙血症和高磷血症发生率不高。

另外一种能降低PTH又能减少高钙血症的方法是用能激活甲状旁腺内的钙敏感受体的钙模拟物(calcium mimetics)。在次全切除大鼠肾脏模型中,给予钙敏感受体增效剂能以剂量依赖方式降低血浆PTH浓度高达75%。且能抑制甲状旁腺增生。这种作用不能用血浆二羟胆骨化醇或磷的浓度变化来解释。另外的研究发现,给予增效剂能减轻纤维性骨炎。

但是这种发现应用到人类的结果尚不能肯定。对维持性血透伴有轻度甲旁亢的病人给予钙受体增效剂能产生剂量依赖性降低血浆PTH浓度的作用。对更为严重的甲旁亢的长效作用和安全性还有待进一步的研究。

综上所述,α骨化三醇(二羟胆骨化醇)及其类似物治疗继发性甲旁亢是一种首选的方法。但是,大剂量α骨化三醇(二羟胆骨化醇)可能引起高钙血症。结节增生的腺体可能对活性维生素D3发生抵抗,因而需要做甲状旁腺次全切除。但是这种手术可能导致PTH缺乏、骨软化和无动力型骨病等。1995年Kitaota等报道了直接在甲状旁腺内注射1,25-(OH)2D3治疗伴发严重甲旁亢的慢性透析病人有效。其他人报道了经皮注射无水乙醇的方法。其方法是在超声或CT引导下将特制的细针刺入肿大的甲状旁腺内,然后注射96%乙醇,每2~2.5ml腺体体积可注入1ml乙醇。最好选择体积大于O.5m3或直径大于lcm的腺体进行注射,因为这种腺体多半是口服α骨化三醇(二羟胆骨化醇)不能起效的结节性增生腺体。有报道乙醇最大注射量可为甲状旁腺腺瘤体积的1/2(超声探测的最大长径?宽径?深度?1/2)。间隔1个月重复治疗,最多3次。1,25-(OH)2D3注射量为腺体体积的70%~90%,每周3次,治疗2周。2周后口服α骨化三醇(二羟胆骨化醇)冲击治疗(每周2次,每次2~4μg)2~4周,以后根据血浆PTH浓度延长治疗时间,直至达标。

通过彩色多普勒影像可以检查组织破坏的程度,并可发现细胞再生长情况,为进一步选择注射药物的最佳部位和剂量提供了信息。与甲状旁腺切除术相比,这种治疗引起的甲状旁腺功能低下的危险性极小。

透析用水必须净化,使用反渗水。透析液中的钙为离子钙,可以自由通过透析膜,而血钙中只有60%的离子钙。透析过程中血钙可以降低,也可以增加,取决于透析液和血液中钙的浓度、透析液中含钙量和血液中可以扩散钙的浓度。如透析液中含钙量低(1.25~1.3mmol/L),则骨病的发生率增加。如透析液中含钙量高(1.99mmol/L),则可能导致高钙血症,增加软组织钙化的危险性。因此,透析液中含钙量1.5mmol/L较为理想。如果透析同时又使用1,25--(OH)2D3或1α-(OH)D3,则有可能引起高钙血症,宜减少1,25-(OH)2D3的剂量或降低透析液中钙的含量,例如将透析液中钙的含量降为1.25mmol/L(5mg/dl)。有人观察到,在4h透析过程中,如果透析液钙含量为1.75mmol/L(7mg/dl),病人摄取的钙量大约为900mg,而用钙含量为1.25mmol/L(5mg/dl)时,则病人几乎不摄取钙。使用低钙透析液还有一个优点,可以让病人口服较大剂量的钙,以便更好地与磷结合而降低血磷。但是,如果没有口服补钙,则不宜使用低钙透析液,以免加重低钙血症和甲旁亢。

在下列情况下可考虑做甲状旁腺次全切除术和自体移植术:血浆PTH显著升高(常>1000pg/ml),持续性高钙血症,严重的皮肤瘙痒经充分血透无效,有明显的软组织钙化,纤维性骨炎经保守治疗无效,软组织缺血性病变,发生溃疡或坏死者。

(6)铝相关性疾病的治疗:

一旦诊断成立,须停用含铝制剂如含铝的磷结合剂、白蛋白和高营养补充液。检查铝污染的来源如透析液中铝的含量,如含量过高则需减少(透析液中最高含铝量为10μg/L)。提倡使用反渗水制作透析液。

去铁胺是公认的治疗铝相关性疾病的有效药物。通常血铝的80%~90%与蛋白质结合,只有10%~20%是可以滤过的,因此血透只能清除少量的游离铝。去铁胺能动员组织内储存的铝,以铝铵和铁铵复合物形式返回到血液中,这种复合物能被血透、腹透、含碳的血液灌流联合透析膜或血液滤过所清除。静滴去铁胺44h后,血浆铝的80%以上以可滤过的铝铵复合物(分子量583)形式存在,因此可通过透析清除。

关于去铁胺的剂量和给药途径有不同的报道。方法之一是每周在血透最后半小时内静滴去铁胺30~40mg/kg。另一种方法是在血透前16h肌内注射去铁胺1g克,每周1次。腹透患者的给药还没有统一的观点。有作者主张在夜间交换腹透液时腹透内给予去铁胺2g,每周3次。最适合的总疗程多长目前尚无定论,可能需要1年或更长时间。有作者主张每月进行1次去铁胺试验,如果在注射去铁胺后血铝含量增加<50μg/L,则可停止去铁胺治疗。

各种不同透析膜清除铝铵复合物的程度大不相同。铜仿膜清除效果差,高流量聚砜膜的清除效果较铜仿膜高4倍。用聚砜膜透析大约可清除65%的复合物。alukart(NMC,USA)是一种一次性含碳粒的血液灌流装置,与血透器串联,经过4h的血液灌流/血液透析后,有84%?27%的铝铵和84%?19%的铁铵可以被清除掉。

铝相关性骨病用去铁胺治疗后可以迅速取得临床疗效。骨活检显示可染性表面铝含量减少,骨形成率增加,板层幼骨容量减少,化学分析显示骨铝含量减少。铝相关性脑病不论是早期或晚期,去铁胺治疗能显著性地改善症状和预后。但也有人报道,去铁胺治疗可能一过性地加重神经系统症状,甚至引起死亡,这可能是因为脑病过于晚期,或者由于去铁胺剂量过大,使血清铝增加过于迅猛所致。去铁胺治疗可以改善小细胞或正常细胞性铝相关性贫血,提高重组人红细胞生成素的疗效。这可能是由于红细胞在骨髓发育过程中铝的掺和减少,而不是去铁胺将血红细胞中的铝动员出来的结果。

去铁胺治疗可能产生一些副作用,表现为头痛、乏力、腹痛、腹泻和发热,低血压也较常见。为防止低血压的出现,可减慢去铁胺的静滴速度和控制用药剂量,每次最大剂量不超过50mg/(kg?h)。还可能出现视力下降和中至高频神经性耳聋及毛霉菌病。毛霉菌病(mucormycosis)是最严重的副作用,但发生率甚低。绝大多数患者每周接受大剂量去铁胺(3.3g/周)治疗,其中20%接受1.5g/周或更少。只有30%的患者出现这种机会真菌感染是因为有已知高危因素(糖尿病、白血病或免疫抑制剂)。44%的患者有弥漫性病变,3l%有鼻脑受累。死亡率高达90%。对这种真菌感染易感的原因是去铁胺除了结合铝以外还能与铁结合而形成铁铵。这种铁铵是毛霉菌微孢子(rhizopus microsporus)的铁的结合物。真菌摄取过多的铁可以刺激其生长,可能导致临床感染。晚期肾功能衰竭患者易感性增强,因为患者无尿引起铁铵在血浆内长期潴留。

(7)透析相关性淀粉样变的治疗:

可用止痛药解除骨痛和关节痛。DRA最严重的问题是腕管综合征和骨囊肿病理性骨折,腕管综合征应早期施行外科手术矫正。其他治疗包括肩部关节内镜检查或开放性手术以除去滑膜液,可获神奇的止痛效果。股骨颈括除术和淀粉样囊肿的骨移植物亦可止痛。

血液透析膜宜改用聚砜膜以除去大量的β2-M,4h低血流量(200ml/min)透析比2h高血流量(400ml/min)透析对除去β2-M的效果要好。

(8)性功能紊乱的治疗:

对于阳萎的治疗,可试用睾酮注射,但疗效不肯定。氯米芬(氯底酚胺)有一定疗效。用rHuEPO纠正贫血亦可收到治疗效果。对阳萎的主要治疗方法是将松弛剂注射到阴茎的corporacarponosal内,常用的松弛剂有硫前列酮(前列腺素E)(20mg/ml)和酚妥拉明(phentolamine)(1.25mg/ml),常可达到使阴茎勃起进行性交的目的。有些病人需在每次性交前注射,另一些病人则在注射数次后不再需要注射。最近问世的性兴奋剂伟哥是否对慢性肾衰阳痿病人有效,尚需进一步观察。

(9)高钾血症代谢性酸中毒的治疗:

发生高钾血症时需限制饮食中钾的摄入,停止使用抑制细胞摄取钾(如β肾上腺素阻滞药、地高辛等)或抑制醛固酮分泌的药物(如ACEI、肝素、环孢素等),口服聚磺苯乙烯(降钾树脂)和血液透析能降低血钾。血钾过高时(血清K >6.5mmol/L)可静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠或胰岛素加入葡萄糖静脉滴注。胰岛素与葡萄糖比例为胰岛素1U,葡萄糖3~5g。透析时宜采用低钾或无钾透析液。

代谢性酸中毒时可口服碳酸氢钠或大黄苏打片,一般3~10g/d,分3次口服。严重酸中毒时需静脉滴注碳酸氢钠,并按血气分析或二氧化碳结合力调整用量,必要时开始透析治疗。

(11)对症处理:

利用传统的方法清除肠道毒物以缓解尿毒症症状。通过肠道清除毒物是一种传统的方法,它的意义不仅在于缓解尿毒症症状,而且还具有延缓肾脏病进展的作用。

肠道吸附剂:口服氧化淀粉可吸附胃肠中氮代谢产物,并通过腹泻作用将毒性物质排出体外。用法为口服20~40g/d,长期服用可降低血尿素氮水平。目前,临床上常用包醛氧化淀粉。该药没有氧化淀粉致腹泻的副作用,用法为口服15~30g/d。

AST-120是日本科学家研制的一种新型肠道吸附剂,直径为0.2~0.4mm的多孔炭粒子,主要在肠道吸附色氨酸代谢产物吲哚,使肝脏吲哚酚硫酸(indoxyl sulfate)合成前体减少。现在证实吲哚酚硫酸是一种极其重要的尿毒症毒素,在肾组织可刺激TGFB、TIMP-1及ICAM-1产生,促进肾脏纤维化。临床观察慢性肾功能不全患者应用AST-120后12~24个月,可使肌酐倒数曲线斜率和肌酐清除率曲线斜率明显下降。若结合低蛋白饮食则效果更佳。AST-120用量为3g/d,逐渐增加到6g/d。该药临床应用后未发现有明显副作用。

(12)中医中药治疗:

祖国医学历史悠久,博大精深,对肾脏病的治疗已积累了丰富的经验,值得普遍推广。我国学者证实中药大黄除具有泻下作用外,还具有抗氧化、抑制多种生长因子及促进ECM蛋白酶活性的作用,进而延缓肾脏病进展。其他如黄芪、川芎、冬虫夏草等也具有一定的作用。另外,中医对肾脏病治疗还注意辨证施治,并积累了许多有用的复合配方。单用或中西医结合治疗,对延缓病情进展、改善患者预后等方面具有重大意义,可酌情采用。

二、预后

慢性肾功能衰竭是一个进行性发展的疾病,具有不可逆性,大多预后不良。据国外报道,当Scr>442&micro;mol/h,进展到终末期尿毒症的平均时间为10.8个月,Scr越高病情发展越快,生存期越短,需要作透析和移植的时间越短。

慢性肾功能衰竭的病程和预后与两种因素有关,一是与基础病因密切相关,如在慢性肾小球肾炎为10个月,无梗阻性肾盂肾炎为14个月,糖尿病肾病最差,仅6个月,多囊肾为18个月。二是与各种合并症和加剧因素有关,在各种合并症中,以合并高血压预后最差;各种加剧因素如年龄、饮食、感染、心衰脱水或治疗失当等均可导致肾功能恶化而影响预后。但如迅速对以上不利因素和营养问题、代谢问题、贫血问题等进行合理的治疗和纠正,仍可使病情部分扭转。

20世纪70年代后期,国外有人发现CRF病人的病情,按一定的趋势逐渐发展到终末期,并发现以血肌酐水平的倒数即1/Scr(mg/dl)为纵坐标,以病程月数为横坐标,在无外来因素的影响下,可见肾功能逐渐恶化,其恶化程度与病程进展时间呈线性相关。这一看法,近年来在理论上和实践中被许多学者所证实,并推测残余肾单位有逐渐损害的稳定速度,而且不论其原因如何都有一个不断恶化的过程。进入透析治疗后,由于肾脏具有排泄和内分泌两种功能,透析治疗主要是代替了排泄功能,因此,对患者要全面的观察和治疗,尽量使患者经透析后,生活质量有所提高。

三、肾功能不全中医治疗

   1.少尿期应以量出为人的原则控制液体入量

每天入量应少于1000m1/天,严格限制食物及药物中钾的摄入量,积极控制感染,纠正酸中毒。高血钾时可用葡萄糖注射液加胰岛素静脉滴注,并配合10%葡萄糖酸钙。有条件者争取尽早透析治疗。

2.多尿期要防止脱水及电解质紊乱

血尿素氮、肌擀接近正常时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加,恢复期应注意避免使用肾毒性药物。

3.治疗期间加强营养

必要时配合静脉高营养。

4.针灸疗法

先灸气海、天枢等穴各3-7壮,然后用六一散等内服药以利小便。艾灸肾俞及肋脊角区,有时能增加尿量。

5.单方验方

降浊灌肠方(生大黄、生牡蛎、六月雪各30g),浓煎120m1,高位保留灌肠。

6.外敷疗法

(1)大蒜120g,芒硝60g,同捣烂成糊状,外敷肋脊角的肾区。

(2)芫花30g,水煎,温热敷肾区。

(3)蚯蚓粪、朴硝等分,水和敷脐下。

(4)葱自若干,锉炒,纱布包裹,以2个互熨小腹。

(5)蜗牛捣烂,人麝香少许,敷贴脐下。适用于少尿期。

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