慢性淋巴细胞白血病

　慢性淋巴细胞白血病症状诊断

　一、症状

1.一般症状：

约1/4患者无症状，因检查血常规而偶然发现，疲乏，体力活动能力下降和虚弱为常见症状，多在患者发生贫血或淋巴结，肝脾肿大前发生，其他少见症状包括CLL细胞鼻黏膜浸润所致慢性鼻炎，感觉运动神经的多发性神经病变，对蚊虫叮咬过敏等，在疾病的进展期，患者可有体重减轻，反复感染，出血或严重贫血症状，此外，CLL患者多为老年人，可合并有肺，心脏和脑血管疾病的表现。

　 2.淋巴结肿大：

80%的CLL患者诊断时有无痛性淋巴结肿大，最常见的部位为颈部，锁骨上及腋窝淋巴结区，典型CLL淋巴结肿大无压痛，但在合并感染时可有触痛，高度淋巴结肿大可引起局部压迫症状和影响器官功能，如口咽部淋巴结肿大可引起上呼吸道梗阻，腹腔淋巴结肿大可引起泌尿道梗阻和肾盂积水，压迫胆管引起梗阻性黄疸，但CLL患者纵隔淋巴结肿大很少引起上腔静脉综合征，若出现此综合征，高度怀疑合并肺部肿瘤。

　 3.肝脾肿大：

约半数CLL患者诊断时有轻度或中度肝脾肿大，常伴有饱满感和腹胀，病程中部分患者脾大可超过脐水平，甚至延伸至盆腔，少数脾大者可伴有脾功能亢进，造成贫血和血小板减少，部分CLL患者可有肝大，肝大者肝功能异常多为轻度，多不伴黄疸，但如腹腔淋巴结肿大压迫胆道者可产生梗阻性黄疸。

　　4.结外累及：

对CLL患者尸检时常发现有脏器浸润表现，但引起器官功能异常者少见，例如，一半以上患者尸检发现肾间质有白血病细胞浸润，但罕见肾功能衰竭者，在某些器官和组织伴有白血病细胞浸润时可产生症状，如在眼球后，咽部，表皮，前列腺，性腺及淋巴组织，白血病细胞浸润可引起突眼，上呼吸道阻塞，头皮结节，尿道梗阻等相应症状，肺间质浸润者肺X线摄片显示结节或粟粒样改变，可致肺功能障碍，胸膜浸润可产生血性或乳糜样胸腔积液，白血病细胞浸润可致消化道黏膜增厚，产生溃疡，出血，吸收不良，CLL中枢神经系统浸润少见，可产生头痛，脑膜炎，脑神经麻痹，反应迟钝，昏迷等症状。

　　5.少见临床表现

　　(1)转化为侵袭性淋巴瘤/白血病：

10%～15%患者转化为侵袭性淋巴瘤/白血病，最常见转化为Richter综合征，表现为进行性肝，脾，淋巴结增大，发热，腹痛，体重减轻，进行性贫血和血小板减少，外周血淋巴细胞迅速增多，淋巴结活检病理为大B细胞或免疫母细胞淋巴瘤，通过免疫表型，细胞遗传学，免疫球蛋白重链基因重排，DNA序列分析等研究，证明有1/2 Richter综合征患者其大淋巴细胞来源于CLL的单一克隆，Richter综合征患者对全身化疗反应很差，一般生存期4～5个月，CLL还可转为幼淋巴细胞白血病，急性淋巴细胞白血病，浆细胞白血病，多发性骨髓瘤，霍奇金淋巴瘤等。

　　(2)自身免疫性疾病：

约20%的CLL患者可合并Coombs试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，其中一半患者有明显临床表现，2%CLL患者合并免疫性血小板减少，CLL临床病情严重程度与是否合并免疫性贫血和血小板减少无相关，合并自身免疫性溶血和血小板减少患者一般对肾上腺皮质激素反应良好，对肾上腺皮质激素若无效者可试用大剂量静脉注射丙种球蛋白，脾切除或脾区照射。

　　(3)纯红细胞再生障碍性贫血：

有报道CLL合并纯红细胞再障患者可高达6%，临床表现为严重贫血，骨髓幼红细胞和外周血网织红细胞减低，但不伴有粒细胞和血小板减少，肾上腺皮质激素可有短暂疗效，大多数患者对化疗有效，可升高血红蛋白数值，同时伴CLL病情减轻，环孢素A并用或不用肾上腺皮质激素对合并纯红细胞再障的CLL患者也有效，但常仅为血红蛋白量升高，CLL病情无改善。

　　6.继发恶性肿瘤

CLL患者可因自身免疫缺陷或化疗导致继发性恶性肿瘤，最常见为肺癌和恶性黑色素瘤，其他肿瘤有霍奇金淋巴瘤，急性髓细胞性白血病，慢性髓细胞性白血病，多发性骨髓瘤等。

　　二、诊断

　　1.国内诊断标准 综合近15年国内报告并参考国外文献，CLL的诊断标准归纳修订如下。

　　(1)临床表现：

　　①可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。

　　②可有淋巴结(包括头颈部、腋窝、腹股沟)、肝、脾肿大。

　　(2)实验室检查：

　　①外周血白细胞>10×109/L，淋巴细胞比例50%，绝对值>5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞和不典型淋巴细胞。上述异常持续≥3个月。

　　②骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。

　　③免疫分型：B-CLL：CD5、CD19、CD20阳性;小鼠玫瑰花结试验阳性;sIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型;CD10、CD22阴性。T-CLL：CD2、CD3、CD8和(或)CD4阳性;绵羊玫瑰花结试验阳性;CD5阴性。

　　(3)排除其他疾病：

①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病;

②排除病毒感染、结核、伤寒、传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多疾患者。

　　根据外周血及骨髓中淋巴细胞、幼稚淋巴细胞及不典型淋巴细胞的不同比例可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)分为3种类型：

①典型CLL：90%以上为类似成熟的小淋巴细胞;

②CLL伴随幼淋巴细胞增多(CLL/PL)：幼稚淋巴细胞>10%，但<50%;

③混合型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核/质比例减低，胞质呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。

　　2.国际诊断标准 国际CLL工作会议(IWCLL)及美国国家癌症研究所(NCI)CLL协作组标准。

　　(1)外周血淋巴细胞绝对值增加>5×109/L，经反复检查，至少持续4周以上(NCI)，或10×109/L，持续存在(IWCLL)。

　　(2)以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：①典型CLL：不典型淋巴细胞≤10%。②LL/PL：外周血幼淋巴细胞占11%～54%。③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞<10%。

　　(3)B-CLL免疫分型：SMIg /-，呈κ或λ单克隆轻链;CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，FCM7 /-，CD22 /-。

　　(4)至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞>30%;活检呈弥漫或非弥漫浸润。

　　诊断评析：患者年龄是诊断CLL的重要参数，因为95%的CLL发生在50岁以后。病史中颈部和(或)左上腹无痛性肿块有提示价值，据此应即查血常规。如显示白细胞总数增高，淋巴细胞绝对数≥5×109/L，并持续存在，应高度疑似CLL，在除外引起淋巴细胞增多的其他原因后可做出基本诊断。进一步行血涂片显微镜下复核，如成熟的小淋巴细胞占60%以上则可确诊。骨髓涂片通常和血涂片的结果是一致的，具有辅助诊断作用。骨髓病理切片可了解病变的程度，在核实诊断的同时，为治疗方案的选择及预后判断提供参考依据。由于B-CLL的白血病细胞有较特异的免疫表型，对不典型病例有助于鉴别诊断。各种影像学检查主要用于了解疾病范围，不是诊断的依据。

　　从上述剖析中可看出，病史及体格检查可提供诊断线索，而血液学检测则具决定价值，免疫学检查有辅助作用。