母儿ABO血型不合

母儿ABO血型不合症状　　

　　ABO溶血病的症状轻重差别很大。多数病情不重，最早出现的症状是黄疸，一般在出生后24～48h内出现，3～7天内消退，易被视为生理性黄疸而漏诊，有的仅在晚期出现贫血。重症可发生死胎、重度黄疸，或重度贫血，但与Rh溶血病相比，不论是黄疸程度、贫血轻重、肝脾大小和胆红素脑病发生率等都比较轻。

　　1.妊娠期诊断

　　(1)病史：

以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36h内出现胆红素脑病者，应及时想到并怀疑有母儿血型不合，并应做进一步检查。

　　(2)血型检查：

孕妇及其丈夫均须做血型检查。如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型，可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，可能发生Rh血型不合。发生新生儿溶血病时，要对母儿分别进行ABO及Rh血型鉴定。典型的Rh溶血病，母儿ABO血型常相同，母为Rh阴性，儿为Rh阳性，有时由于抗D抗体太多，将新生儿红细胞几乎全部覆盖，可能误将Rh阳性红细胞判为Rh阴性。新生儿父亲为Rh阳性，如母儿D抗原性相同，应注意是否为Rh系统中其他抗原(如E、C或c等)或其他少见血型抗原所致的同种免疫性溶血性贫血。

　　(3)抗体检测：

如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测lgG抗体效价。孕28～32周，每2周测1次;孕32周以上则每周测1次。Rh血型不合IgG抗体效价>1∶32，ABO血型不合IgG抗A(B)效价>1∶128，胎儿可能发生溶血病。不过，抗体效价仅做参考，因效价高低和胎婴儿的发病及病情严重程度并不一定成正比，因为溶血病的发生还取决于胎盘对抗体通透的屏障作用;胎儿的保护性机制，即胎儿对溶血病的耐受能力等。

　　①孕妇血清学诊断方法：

取孕妇血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。母儿血型不合时，血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价，对估计胎儿情况有临床实用意义。

　　A.盐水凝集试验：检查血清中是否含有完全抗体(IgM)。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。

　　B.胶体介质试验：检查血清中是否含有不完全抗体(IgG)。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。

　　C.木瓜酶试验：用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，可在生理盐水中出现凝集。

　　D.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coomb试验)：凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用以免疫动物可产生抗人体球蛋白血清。抗人体球蛋白血清可与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异性反应而出现凝集。直接法用以检测新生儿的红细胞上有无IgG抗体吸附，亦即该红细胞是否已被致敏;间接法用以检测孕妇血清中有无IgG抗体存在。如有凝集即为阳性，再将血清经倍数稀释，从出现凝集的最大稀释倍数得出抗体效价。

　　②新生儿血清学检查：

取脐血6ml，其中5ml不加抗凝剂，1ml加抗凝剂，作下列3项试验：

　　A.直接Coomb试验。

　　B.抗体释放试验。此法是解决患儿红细胞的遮断问题，通过释放试验，使新生儿红细胞上的Rh抗原释放出母体IgG抗体，以便正确鉴定患儿的Rh血型。

　　C.游离抗体检查。用标准红细胞检测血清中有无游离的IgG抗体。

　　(4)B型超声检查：

如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液;胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脾大;胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)。但轻度溶血时，则无以上典型表现。

　　(5)羊水检查：

在B超监护下抽羊水，用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450nm处吸光度差(△OD450)，>0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，<0.03为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36周以上胆红素正常值为0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，则提示胎儿有严重溶血。

　　①羊膜腔穿刺的指征：

指征应严格掌握，对过去有新生儿溶血症分娩史，且本次妊娠孕妇抗体效价又高，则检查羊水中胆红素含量，可确切了解胎儿的溶血程度，以便及时采取对策。羊膜腔穿刺的时间，一般最早在妊娠30～32周开始，必要时每2周重复1次。对过去新生儿溶血症发病早或死胎发生早者，亦可酌情提前做羊膜腔穿刺，一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行。

　　②羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系：

Liley根据数百例羊水胆红素测定，绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系。图分3个区带，然后将羊水在波长450nm处的光密度读数，减去基线的光密度读数，落在半对数表的相应的孕周上。处于第一区带则很少或不发病，处于第二区带或接近第三区带，则为中度新生儿溶血症，处于第三区带说明胎儿有严重溶血，如近期内(7天)不终止妊娠很可能死亡。有人认为其诊断准确率达94.4%，但一次测定不足为凭。应于数天内重复穿刺，如高值不变或继续升高，提示诊断可靠性强。

　　③羊膜腔穿刺的注意点：

首先应在B超下做胎盘定位，尽量避开胎盘穿刺，以减少胎儿、母体不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影响化验结果的正确性，因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍，故穿刺应准确无误。羊水取出后，应立即放入棕色小瓶，或以黑纸或锡纸包裹的试管中，减少或避免光照。如抽出的羊水呈深黄色，提示胆红素含量很高，应采取适当措施。

　　(6)少见血型不合的诊断：

少见血型不合所致新生儿溶血病的诊断须符合下列条件：①新生儿Coomb试验阳性且有溶血性贫血;②母儿Rh及ABO血型相符;③母亲Coomb试验阴性，可排除自身免疫抗体所致的新生儿溶血病;④新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG抗体。如第④项无条件检查，在新生儿溶血病临床表现的基础上，加上前三项，亦可预诊为少见血型抗原所致的新生儿溶血病。目前已发现能引起新生儿溶血病的少见血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNSs、TJa、Lua(稀有)、Dia等。

　　2.产后诊断

对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿，出生前未明确诊断者，出生后诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。①检查新生儿及产妇血型，以确定有无AB0或Rh血型不合。②检查婴儿红细胞是否被致敏，抗人体球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可做释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。③检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准细胞(CCDee，ccDEE，ccDee，Ccdee，ccdEe，ccdee)做抗人体球蛋白间接试验。若一患儿血清与上述各标准红细胞做抗人体球蛋白间接试验结果CCDee，ccDEE，ccDee，ccdEe组发生凝集(阳性)而Ccdee，ecdee组阴性，则可判断该患儿血清无抗C、抗c及抗e抗体。ccDee，ccdEe组阳性分别表明有抗D抗E抗体，则CCDee，ccDEE组凝集亦因含D、E抗原有关。④检查母体血清中有无血型抗体存在，做间接抗人体球蛋白试验可以证实。

　　同时新生儿应做下列检查以判断有无新生儿溶血症：①血红蛋白<140g/L(脐血)，网织红细胞>6%，有核红细胞>2%～5%;②脐血胆红素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72h>342μmol/L(20mg/dl)，已达危险值，则有新生儿溶血的可能，须进一步观察黄疸发展的情况，并采取相应措施。