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老年人厌氧菌性肺炎

(老年厌氧菌性肺炎)

老年人厌氧菌性肺炎怎样治疗?
向您详细介绍老年人厌氧菌性肺炎的治疗方法,治疗老年人厌氧菌性肺炎常用的西医疗法和中医疗法。老年人厌氧菌性肺炎应该吃什么药。
2015年9月8日更新浏览数:538收藏数:71
老年人厌氧菌性肺炎诊疗知识
就诊科室: 呼吸内科 老年科
治疗费用: 市三甲医院约(3000 —— 8000元)
治愈率:治愈率92%
治疗周期:治疗周期7天
治疗方法: 药物治疗

一、治疗

  1.控制感染

 老年人对药物的吸收分布、代谢和排泄率变化比较大。糖尿病患者肌内注射药物吸收不稳定,老年人胃酸缺乏和胃肠功能改变,口服药物吸收不稳定。因此,对老年肺炎患者主张静脉给药。50岁以上患者肾功能逐渐减退,血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年人药物代谢都有很大影响,老年人由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染,厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢,致病厌氧菌的分离和药敏试验常被延缓。因此可根据感染发生分析可能性最大的致病菌选择抗菌作用强、毒性低、具有药动学特点的药物。抗菌疗程一般为8~12周,直至临床症状完全消失、X线显示炎症病变及脓腔完全消散、仅残留条索状纤维阴影为止。

(1)青霉素类:

青霉素对厌氧球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的作用强,而对脆弱拟杆菌和少数梭杆菌的作用弱。但有人发现,在混合肺部感染中,即使存在脆弱拟杆菌,用青霉素也能治愈,可能系其他细菌被消灭后,机体防御机制就能清除脆弱拟杆菌。一股情况下,青霉素为所有厌氧菌(脆弱拟杆菌除外)感染的首选药物。剂量要大些,最大剂量可用2000万U/d,分次静滴。

大剂量时对脆弱拟杆菌的作用较青霉素G为强,且血药浓度较高,临床应用的疗效较好。一般剂量5~20g/d,1~2次/d;严重感染时可达20~40g/d。

抗菌作用较羧苄西林(羧苄青霉素)强,对革兰阳性厌氧菌和脆弱拟杆菌均有抗菌活性,血药浓度亦较高。在轻、中度肾功能损害时也无蓄积作用。成人每天4~8g,严重感染可加倍,分4次应用。

抗菌作用与羧苄西林(羧苄青霉素)相似,但胸腔积液和痰液中浓度较低。成人2~4g,1~2次/d,严重感染时,可达每天10~20g,分2~3次静滴。

耐β-内酰胺酶,对大多数厌氧菌具有抗菌活性,对脆弱拟杆菌的作用与氧哌嗪青霉素相似,但比羧苄西林(羧苄青霉素)强。成人每天12~16g,分3~4次静滴。

对大多数厌氧菌具有抗菌活性,但脆弱拟杆菌对本品耐药。常用剂量每天1~2g,重症感染可达4g,分2~3次肌注或静滴。

对厌氧球菌和拟杆菌属具有一定的抗菌作用。痰和胸腔积液中的浓度较高。对呼吸系统感染的有效率达89.4%。每天2~4g,分2~4次静滴或静注,重症时可增至每天8g。

进入体内形成氨苄西林(氨苄青霉素)。对消化球菌属具有较强的抗菌能力。吸收后痰液中浓度较高,主要用于轻症消化球菌感染,250mg/次,2~3次/d。

(2)头孢菌素类:

头孢菌素类中第1代头孢菌素(除头孢噻啶外)对厌氧菌的抗菌作用均较青霉素G弱。故在此不再赘述。第2代头孢菌素对厌氧菌有效的有:

耐β-内酰胺酶,对包括消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌以及拟杆菌在内的大多数厌氧菌均有良好的作用。注射给药后很快在胸腔积液中达到很高浓度。国外学者主张以本品作为治疗厌氧菌感染的首选药物。成人每天4~10g,分3~4次肌注或静滴。

对拟杆菌属具有较强的活性。但痰中浓度低。常用量成人每天2g,分2次,败血症时可达每天6g,分3~4次。

对多数厌氧菌有较强的活性。对厌氧菌感染临床有效率和细菌清除率均在90%以上,临床治愈率达89.8%,成人每天2~8g,最大量可达12g,分3~4次肌注或静滴。

第3代头孢菌素中拉氧头孢(拉他头孢)羟羧氧酰胺霉素对脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、厌氧阳性球菌均有高度杀菌活性。静注1g后,血和各种渗出液中浓度高且维持时间持久。成人每天1~4g,分2次。

头孢曲松(头孢三嗪):多数厌氧菌对本品敏感,但多数脆弱拟杆菌耐药,肌注或静注每天1~2g,每天用药1次。

头孢他啶:对厌氧菌活性较差,故不用于厌氧菌感染。

头孢哌酮:对厌氧菌有一定作用,对拟杆菌活性较哌拉西林为差,治疗厌氧菌所致的败血症,有效率仅73%。成人肌注或静注用量每天2~8g,分2次用。

第4代头孢菌素于20世纪80年代后期开始研究开发并应用于临床。此类产品抗菌谱特别广,对厌氧菌有强大活性,对β-内酰胺酶高度稳定。目前大多均在试验中,临床开始应用者有头孢唑南(cefuzonanm)及头孢匹罗(cefpirome)及BMr-28142等。

(3)氯霉素:

目前常用于病原不明的重症厌氧菌感染,疗效肯定。除少数产气荚膜杆菌外,多数厌氧菌对其敏感。国外一组报道60株厌氧菌在12.5µg/ml,药敏测试均敏感。当其血清浓度为3.1~12.5µg/ml时,对100%脆弱拟杆菌有抗菌作用。因此有人认为对青霉素耐药的脆弱拟杆菌,氯霉素应为首选。但晚近曾有体外测试敏感而临床治疗失败的少数病例报道。

(4)林可霉素和克林霉素(氯林可霉素):

该两药特别适用于青霉素G过敏的患者。林可霉素对脆弱拟杆菌的抗菌作用强,而对梭状芽孢杆菌作用和梭形杆菌的作用则较弱。克林霉素(氯林可霉素)对各种厌氧菌的作用较林可霉素为强。97%以上的厌氧菌株对克林霉素(氯林可霉素)3.1µg/ml的浓度敏感,口服即能达到该浓度。因此对绝大多数厌氧菌感染均有显著疗效。但有少量的消化链球菌、多变梭杆菌和梭菌对之耐药。如能与青霉素G合用,可弥补不足。用于较严重的肺部厌氧菌感染和脓胸。成人剂量一般600~900mg,每8小时1次。

(5)咪唑类:

包括甲硝唑和替硝唑等。临床常用的甲硝唑对大多数厌氧菌有效,对脆弱拟杆菌有杀菌作用。浓度≤8µg/ml时能抑制95%的脆弱拟杆菌和几乎100%的产黑色素杆菌;≤1µg/ml时抑制全部梭形杆菌,≤µg/ml对梭状芽孢杆菌有抑制作用,厌氧球菌对其极为敏感,但不能对抗需氧菌和兼性厌氧菌。上述血药浓度在静注、肌注或口服500mg后均能达到。因而近年来国内外已将本品应用于重症厌氧菌感染如坏死性肺炎、脓胸和败血症等。

替硝唑(甲硝磺醚咪唑)为咪唑类抗菌药,对厌氧菌及阴道滴虫具有较高的活性。对脆弱拟杆菌、梭形杆菌及其他拟杆菌的活性较甲硝唑强,但对梭状芽孢杆菌的抗菌活性较后者略逊。适用于厌氧菌所致的各种感染。用法:口服首剂2g,以后每天0.5~1g,分2次服,静滴每次800mg,1次/d。

(6)大环内酯类:

包括红霉素、交沙霉素、红霉素和罗沙米星(蔷薇霉素),对大多数厌氧球菌均有抑制作用。特别是对消化球菌和消化链球菌有抗菌活性。

血浓度>0.8µg/ml时,40%~50%脆弱拟杆菌、梭形杆菌、产气荚膜杆菌和消化球菌均可被抑制。该浓度在口服用药时即可达到。静滴给予常用量,血浓度可达3.1µg/ml,可抑制90%的脆弱拟杆菌和100%的梭状芽孢杆菌。但近来报道耐药菌株增多以及静滴易发生静脉炎,应用受到限制。

对专性厌氧菌有较强的作用,其中对肠球菌的作用明显优于林可霉素,对脆弱拟杆菌的抑菌作用与甲硝唑和林可霉素相仿。但对韦容菌作用差,梭状芽孢杆菌及梭形杆菌对本品耐药。口服后,痰液浓度高。口服:成人每天0.8~1.2g,分3~4次口服。

对厌氧球菌的作用较交沙霉素为强。口服后吸收吸收,痰液和唾液中浓度高,几乎不到达羊水和婴儿血液。常用量200mg,3次/d。

(7)氟喹诺酮类:

氟喹诺酮类中的氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星(双氟哌酸)和托氟沙星等对厌氧菌均有抗菌作用。

对脆弱拟杆菌疗效差,但对其他拟杆菌呈中度敏感。对消化球菌和消化链球菌亦有抗菌活性。用量:环丙沙星250mg,2次/d,口服,或100~200mg,2次/d,静滴,氧氟沙星200mg,3次/d。

对厌氧菌的抗菌活性较氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星(环丙氟哌酸)强2~3倍,适用于厌氧菌的急慢性感染。常用量:100~200mg,2~3次/d,口服。

对厌氧菌活性与氯霉素相似,具有抗菌活性强之特点。多氟啶酸对厌氧菌的抗菌活性比环丙氟哌酸强。

(8)亚胺培南(伊米配能):

为新型的非典型β-内酰胺类抗生素。对革兰阳性厌氧菌、梭状芽孢杆菌的活性与克林霉素(氯林可霉素)、甲硝唑相仿,对脆弱拟杆菌的抗菌活性强于其他抗生素。静滴以后,肺脏为浓度最高器官之一,痰液浓度次之。对包括厌氧菌在内所致的细菌性肺炎、肺化脓性疾病、慢性呼吸道及化脓性胸膜炎疗效显著。常用量:每次1g,2次/d,静滴或肌注。

吸入性肺炎阶段即开始治疗的患者,抗感染治疗有效,3~4天即可显示效果,7~10天退热。治疗7~10天后仍持续高热,应行纤维支气管镜检查明确原因和施行引流,如仍无效,则要考虑其他诊断和采用其他抗生素。如发生空洞性损害,常需数月才能吸收闭合。若空洞直径大于6cm,空洞难以闭合,症状亦常在治疗8周后才能消失。如发生脓胸,即使在有效的引流下,亦需平均29天才能退热。

2.抗炎择优方案

 院外获得性感染,以厌氧菌为主的炎症首选甲硝唑,0.2g每天2次静滴,或替硝唑0.4g,2次/d,静滴。

混合感染可选用克林霉素(氯林可霉素)0.6g,1~2次/d,或哌拉西林2.0g,3~4次/d,静滴。

重症患者可用头孢西丁2.0g,2~4次/d,静滴,必要时可加用甲硝唑或替硝唑静滴。为实现更广谱的涵盖病原菌可用亚胺培南(伊米配能)0.5g,2~4次/d,静滴。

3.清除痰液

(1)痰液引流:

如患者有具体感染部位,可将其患侧处于高位,引流的支气管开口在下方,拍背咳痰。长期卧床的病人应经常翻身,侧身拍背咳痰。有延髓性麻痹的病人,可行吸痰治疗。痰多不能咳出时,可行气管插管或纤支镜吸痰治疗。

(2)化痰药物:

可口服氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸等药。

(3)支持治疗:

给予足够的蛋白质、热量和维生素,鼓励病人多引水,并根据病情决定输液量和种类,保持药比重在1.020为宜。一般病人均应给氧,若病情严重,PaCl2<8.0kPa,发绀明显,并不断恶化,可考虑气管插管或气管切开及机械辅助通气。

二、预后

肺部厌氧菌感染的预后取决于患者的全身状况、感染类型和治疗是否及时。老年、全身衰竭、坏死性肺炎和支气管阻塞均为预后不良的决定因素。一般社区获得性厌氧菌肺炎的预后是良好的。医院内获得性厌氧菌肺炎患者因多有基础病,常继发革兰阴性菌感染,故预后不良,病死率可达5%~12%。

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