老年人心肌梗死就诊指南
老年人心肌梗死就诊指南针对老年人心肌梗死患者去医院就诊时常出现的疑问进行解答,例如:老年人心肌梗死挂什么科室的号?老年人心肌梗死检查前的注意事项?医生一般会问什么?老年人心肌梗死要做哪些检查?老年人心肌梗死检查结果怎么看?等等。老年人心肌梗死就诊指南旨在方便老年人心肌梗死患者就医,解决老年人心肌梗死患者就诊时的疑惑问题。
典型症状
胸闷、呼吸困难、胸痛
建议就诊科室
心血管内科、老年科
最佳就诊时间
无特殊,尽快就诊
就诊时长
初诊预留1天,复诊每次预留半天
复诊频率/诊疗周期
门诊治疗:每周复诊至心率正常后,不适随诊。
就诊前准备
无特殊要求,注意休息。
常见问诊内容
1、描述就诊原因(从什么时候开始,有什么不舒服?)
2、体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系。
3、不适的感觉是否由明显的因素引起?
4、有无心律失常、休克等伴随症状?
5、大便、睡眠情况。
6、是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
7、治疗情况如何?
8、有无药物过敏史?
重点检查项目
1.肌酸磷酸肌酶(CPK)
(1)梗死后3~12h开始升高,12~24h达高峰,3~4天降至正常。 (2)CPK有3种同工酶:CPK-BB,CPK-MB,CPK-MM,CPK升高的其他原因:骨骼肌损伤,糖尿病,肺栓塞,酒精中毒,剧烈运动,肌肉痉挛,肌内注射后,此酶肝病不增高,注射吗啡可增高6倍。 (3)CPK-MB虽然并非心肌所特有,但对于心肌坏死具有高度特异性的酶主要是CPK-MB,因此,当正常血清中的CPK-MB值低于总CPK值的5%时,应诊为心肌梗死,发病后24h仍无CPK-MB活性增高,可除外AMI,引起CPK-MB升高的其他原因:心肌创伤,心脏外科手术,心肌炎,严重骨骼肌创伤,剧烈运动,子宫,舌,前列腺等组织中亦含有少量CPK-MB,CPL-MB定量有助于推算梗死范围及判断预后。
2.天门冬氨酸氨基转移酶(AST/GOT)
(1)梗死后6~12h开始升高,24~48h达高峰,3~6天降至正常。 (2)AST/GOT为心脏非特异性酶,AST增高还见于心肌炎,心力衰竭引起肝淤血,原发性肝细胞病,肺栓塞,骨骼肌损伤,休克。 (3)AST/ALT>1,提示心肌梗死。
3.组织坏死和炎症反应的非特异性指标
(1)白细胞增高:多在发病后1~2天增高至(10~20)×109/L,中性0.75~0.90/L,数天后降至正常。 老年心肌梗死患者机体反应能力降低,约1/5患者白细胞计数灶正常范围,白细胞计数超过20×1010/L以上,常提示心肌梗死面积较大。 (2)红细胞沉降率(ESR):梗死后数天开始升高,2~3周恢复正常。
4.心电图检查
(1)心电图分期: ①早期超急性损伤期:指梗死后数小时或10余小时,此期心室颤动发生率高。 A.急性损伤区传导阻滞:梗死导联的R波上升速度缓慢,致使VAT≥0.045s,QRS时间增宽达0.12s,常有R波电压增高。 B.ST段急剧抬高:呈凹面向上,前壁梗死ST段抬高≥5mm,下壁梗死≥2mm,甚至可达10~15mm。 C.T波高尖:为心肌严重缺血,细胞内钾外逸引起心肌局部高钾所致,两肢近乎对称,波形变窄振幅增高,顶端变钝,近乎直立冠状T波,为AMI最早出现的改变。 ②急性梗死充分发展期:从第一期的单向QRS-T曲线变为三相曲线,出现病理性Q波,ST段抬高逐渐回到等电位线,出现T波一系列演变;倒置→倒置最深→逐渐变浅→T波直立或固定倒置。 ③慢性稳定期:心电图无动态变化,此外,在早期超急性损伤期过渡到急性充分发展期之前,抬高的ST段和高大的T波可恢复常态,暂时呈酷似“正常”的伪性改善,应注意动态观察。 (2)心电图诊断AMI进展: ①急性下壁梗死:由于Ⅱ,Ⅲ,aVF 3个导联轴不能充分反映下壁梗死的向量缺失,故急性下壁梗死时不一定3个导联均出现Q波,且Q波可能较小,其时间不一定≥0.04s,有报道,Ⅱ,ⅢaVF均无Q波者占29%~36%,而均有Q波者12%~15%2,Ⅲ,aVF有Q波者24%~29%,仅Ⅲ有Q波20%~27%,仅aVF有Q波者0%~8%,如及或aVF的QRS波呈W型,额面电轴<+30°,则应高度疑及下壁梗死,对无Q波者,应注意R波振幅及ST-T段的动态变化,结合血清学来诊断。 ②正后壁心梗:常与下壁心梗并存,有报道在正后壁梗死,Rv1=0.04s者占75%,Rv2=0.04s者占100%;V1中R/S>1者占60%,V2中R/S者占100%,故注意V1,V2导联R波时间和电压的变化,有助于正后壁梗死的诊断,此外,应加描V7~V9,动态观察其Q波及ST-T波的演变。 ③早期(不明显)广泛前壁梗死:单纯前间壁梗死,V1~V3的r波消失呈QS型,此时V4~V6正常初始的q波亦应消失,V4~V6的q波不消失,ST-T波的梗死演变,则提示有广泛前壁梗死。
5.超声心肌造影
心肌坏死区显示节段性充盈缺损,用于心肌梗死的室性和定量诊断及评估侧支供应和血管再建情况。
诊断标准
1、老年心绞痛和老年心肌梗死的鉴别诊断要点。 2、主动脉夹层动脉瘤 常表现为突然发生的剧烈胸痛,可伴有休克症状但血压不下降甚至很高,胸片上主动脉进行性增宽,超声,CT,和MRI检查可明确诊断。 3、肺动脉栓塞 可突然出现胸痛,气急,发绀,咯血和休克,肺动脉区第二心音亢进,心电图急性电轴右偏,SⅠ QⅢ TⅢ,Ⅰ导联新出现S波,Ⅲ,aVF导联出现Q波,肺性P波,血乳酸脱氢酶总值增加,但肌酸激酶不增加,放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。 4、急性心包炎 急性胸痛,发热和气短,在发病当天或数小时内可听到心包摩擦音,心电图ST段抬高,低电压,无Q波,超生心电图可观察心包积液的情况。 5、急腹症如急性胆囊炎,胆石症,溃疡病穿孔,急性胰腺炎,胃肠炎等,但根据病史,腹部体征,心电图或血清酶检查可作鉴别。 6、其他疾病如肺炎,急性胸膜炎,自发性气胸,纵隔气肿,胸部带状疱疹等疾病引起的胸痛,根据体征,胸片和心电图特征鉴别。
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