老年人消化性溃疡

老年人消化性溃疡症状

　　1.症状

典型的消化性溃疡疼痛的特点：

　　(1)长期性：

上腹疼痛长期反复发作，整个病程平均6～7年，有的可长达一二十年，甚至更长。

　　(2)周期性：

上腹疼痛呈反复周期性发作，为溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。

　　(3)节律性：

溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。

　　(4)疼痛部位：

十二指肠的疼痛多位于中上腹部，或在脐上放，或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。

　　(5)疼痛性质：

多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能忍受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。

　　(6)影响因素：

疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重;可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。

　　以上表现在青年人中多见而老年消化性溃疡患者症状多不典型，分析国内外统计资料，40%～50%无症状或症状不典型。这可能与老年人胃酸分泌功能减退有关。

　　①无症状型：部分消化性溃疡患者可无任何临床表现，而因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现;或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。

　　②亚临床型：有时病人仅有胃部不适、食欲减退，进食与服药后也不易缓解。即使有疼痛也多失去正常的节律，由于老年人胃溃疡位置较高，引起疼痛可放射到胸部或胸骨后，易误诊为心绞痛。无规律性较含糊的上腹隐痛不适、腹部饱胀、食欲不振、体重减轻、贫血、便潜血阳性等症状在老年溃疡病多见。

　　随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示有后壁慢性穿孔;突然发生剧烈腹痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔;有突然眩晕者说明可能并发出血。老年消化性溃疡病并发症也随年龄而有所增加，出血是最常见的并发症，且出血量往往较多，出血量与临床表现不一致。部分患者特别是与非甾体类抗炎药(NSAID)相关的溃疡可以毫无症状而突然发生出血。慢性出血而黑便不为患者注意时，容易延误诊断。穿孔是老年消化性溃疡第2位合并症，老年患者常常是仅有不明确的腹痛，因此严密的临床观察和腹部透视对可疑病例的确认十分重要。老年溃疡常常位于胃的近端，因此梗阻在老年消化性溃疡中不多见。如出现幽门梗阻应首先考虑胃癌的可能。

　　胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%～3%，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。在胃溃疡癌变的病例中，其实有一部分可能一开始就是溃疡性胃癌，而非溃疡癌变。但出现下列情况时，均应警惕胃溃疡癌变的可能性：①严格内科治疗4～6周，症状无好转者;②无并发症而仍疼痛且节律性消失，食欲减退、体重明显减轻者;③粪便隐血试验持续阳性并出现贫血者;④胃镜检查或X线检查不能排除恶变者应定期复查。

　　由于老年人的胃病症状常不典型，单纯靠临床症状有时很难区分慢性胃炎、溃疡病、胃癌，所以对老年人除应作定期体检外，有上腹部不适、嗳气、腹胀、呕吐等非特异性症状者，都应做胃肠X线钡餐检查及纤维胃镜检查，以免延误诊治。

　　2.体征

发作时于剑突下有一固定而局限的压痛点，可伴随意性肌防御，缓解时无明显体征。

　　老年消化性溃疡的几种特殊类型：

　　(1)非甾体类抗炎药(NSAID)所致溃疡：

阿司匹林与其他非甾体类抗炎药(NSMD)对胃黏膜有损伤作用，这类药物所致的黏膜损伤穿过黏膜肌层称为NSAID溃疡。合并症常突然出现，10%～25%合并症为上消化道大出血，50%有出血性胃炎。老年人群因心、脑血管病变及关节病变比青年人使用更多的非甾体类消炎药，而他们的耐受性又比青年人差，因此老年人发生NSAID溃疡的危险性必然增加。国内1组资料表明，24例老年消化性溃疡中23.6%的病人有服用非甾体类抗炎药史。国外1项对服用NSAID病人所作前瞻性研究表明，他们中间约25%将在12周内发生溃疡。目前临床上广泛应用口服肠溶阿司匹林，但尚无充分证据说明能减少溃疡发生的危险性。

　　(2)巨大型胃和十二指肠溃疡：

胃溃疡的直径>3cm或十二指肠溃疡的直径>2cm，称为巨大性溃疡。巨大性胃溃疡男性多于女性，男性发病率高峰年龄为60～70岁，女性为70～80岁，有10%的患者无腹痛。临床表现看多以出血为首发症状，而此前多无腹痛症状，老年人此种表现更明显。

　　巨大十二指肠溃疡经常发生在60～70岁的男性，主要症状是难以忍受的上腹痛，常发散至背部。溃疡多发生在球后壁，容易发生狭窄和梗阻。X线钡餐检查时，溃疡常被误诊是十二指肠球腔或憩室，胃镜检查有助诊断。

　　(3)幽门管溃疡：

好发于50～60岁间，少见。临床特点是：餐后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差，常需手术治疗。

　　(4)食管溃疡：

其发生是食管和酸性胃液接触的结果。溃疡多发生于食管下段，多为单发，约10%为多发。溃疡大小不一。本病多发生于反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人。

　　食管溃疡多发生于30～70岁之间，约有2/3的病人在50岁以上。主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常发生于进食或饮水时，卧位时加重。疼痛可放射至肩胛间区、左侧胸部，或向上放射至肩部和颈部。咽下困难亦较常见，是由于继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄的结果。其他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻。主要并发症是梗阻、出血和穿孔。诊断主要依靠X线检查和内镜检查。

　　(5)应激性溃疡：

应激性溃疡系指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒病、肺功能不全)等应激的情况下，在胃和十二指肠产生的急性溃疡。由于老年人中动脉硬化的广泛存在，其心、脑血管急性事件的发生率明显高于其他人群，而且老年人随机体免疫力的下降易导致重症感染，使临床上老年人并发应激性溃疡的机会也明显增加。其发病机制尚不明确，有两种原因：①应激时出现胃液分泌过多，从而导致黏膜的自身消化形成应激性溃疡。②严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高，可使胃十二指肠黏膜下层的动静脉短路开放。因此，正常流经胃十二指肠黏膜毛细血管床的血液便分流至黏膜下层的动静脉短路而不再流经胃十二指肠黏膜。这样，在严重应激期间黏膜可以发生缺血，可持续数小时甚至数天，最终造成严重的损伤。当黏膜缺血区域发生坏死时便形成应激性溃疡。此时盐酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速应激性溃疡的形成。导致胃十二指肠黏膜缺血性损伤的另一可能原因便是弥散性血管内凝血引起的胃黏膜血管内的急性血栓形成。弥散性血管内凝血常常是败血症和烧伤的并发症。

　　应激性溃疡的主要表现是大出血，多发生在疾病的第2～15天，往往难以控制。这是因为应激性溃疡发生急剧，胃溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故。此外，也可以发生穿孔。有时仅仅具有上腹痛。

　　应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，其特征是溃疡多发生于高位胃体，成多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5～1.0cm，甚至更大。溃疡愈合后一般不留瘢痕。

　　3.胃溃疡诊断要点

　　(1)空胃时上腹不适，可因进食、制酸剂或呕吐而缓解，但饭后又早期复发;体重常减轻。

　　(2)上腹压痛及随意性肌防御。

　　(3)贫血，便有潜血。

　　(4)X线或胃镜检查可见溃疡。

　　(5)胃液分析有酸。

　　2.十二指肠溃疡诊断要点

　　(1)饭后45～60min上腹不适或夜间疼痛，可因进食、制酸剂或呕吐而缓解。上腹有压痛和肌防护。

　　(2)慢性周期性症状。

　　(3)所有病例皆有胃酸，有些且分泌亢进。

　　(4)X线或经口内镜检查十二指肠球部可见畸形或溃疡“龛影”(“火山口”)。

　　　　由于老年消化性溃疡的症状往往不典型的特点，确诊需要依靠内镜检查和X线和钡餐检查。内镜检查可确定溃疡的部位、形态、大小和数目，结合活检病理可鉴别良恶性溃疡。X线检查发现壁龛或龛影是诊断的惟一依据，其他征象作为参考。胃液分析有助于诊断。