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老年人心房纤颤

(老年人房颤,老年心房纤颤)

老年人心房纤颤怎样治疗?
向您详细介绍老年人心房纤颤的治疗方法,治疗老年人心房纤颤常用的西医疗法和中医疗法。老年人心房纤颤应该吃什么药。
2015年12月15日更新浏览数:4067收藏数:519
老年人心房纤颤诊疗知识
就诊科室: 心血管内科 老年科
治疗费用: 市三甲医院约(10000 —— 50000元)
治愈率:50--70%
治疗周期:3--6个月
治疗方法: 药物、手术治疗

一、治疗

老年人房颤患者发病率高,危险性大,严重威胁人类健康。同时老年人有其特殊的病理生理,所以积极治疗老年房颤是至关重要的。心脏病特别是风湿性心脏病二尖瓣狭窄者易发生卒中,这些病人如未经治疗,每年栓塞发生率超过60%。恢复窦性心律后,可减低栓塞等严重并发症,同时改善病人的血流动力学。尽早房颤复律有重要临床意义:①预防心房的电重构。②预防心动过速性心肌病。③减少房颤时和房颤复律后心房顿抑导致的心房内血栓形成,以及减少栓塞的发生。

治疗房颤的目的:①将房颤转复为窦性心律。②预防房颤复发。③控制心室率。④预防血栓栓塞。⑤减少病残率,提高病人生活质量,延长生命。

 1.病因治疗

 房颤的病因治疗至关重要,积极治疗原发性心脏病,才容易使房颤转复为窦性心律,并使之转复后长期维持。即使不能治愈病因,能解除血流动力学异常也很重要。在缺血性心脏病,高血压性心脏病,心肌病等所致房颤者,当心肌缺血改善,心衰纠正,血压控制良好的情况下,房颤转复的机会增加,并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者,实行手术去除病因后,许多患者能在复律后长期维持窦性心律。

2.药物治疗 

包括药物复律。控制心室率及抗凝。药物复律的适应证:①持续性房颤小于半年,或经超声检查证实心房内无血栓;对于阵发性房颤病人,在房颤发作或发作间歇期均可以治疗。②电复律后用药物维持窦性心律。

(1)药物复律:

ⅠA类药物,减慢心房内传导速度,延长动作电位时程,加快房室传导,并有抑制迷走神经,加快心率的作用。是最早用于复律的药物。用法:先口服0.1g,若无过敏反应,第2天开始加量,常用剂量为0.6~2.0g/d,复律成功率40%~80%。维持量为0.6g/d。其副作用:皮疹、发热、腹痛、腹泻,严重者可导致尖端扭转性室速,发生晕厥,因此在复律期间,应进行心电监护,注意QRS波宽度和QT间期,如QTc超过0.50s,则停药。

ⅠC类药物,减慢心肌内传导,对不应期的影响较小,有抗迷走作用。该药对有病变心脏的传导抑制作用明显,易致新的心律失常,心脏严重受损者不宜选用此药。口服用法:200mg 2次/d,或静脉注射1~2mg/kg?d。

ⅠC类抗心律失常药,致心律失常的副作用少于同类药物,目前仍被广泛使用。用法:口服150~300mg 3次/d,静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。

Ⅲ类抗心律失常药物。延长动作电位时程,延长心房有效不应期从而消除房颤,为目前治疗房颤较好的药物之一。该药半衰期长,发挥作用很慢,可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻,复律效果好,转复率可达70%以上,合并心功能不全时也可应用。其优点:A.抗心肌缺血。B.抗心律失常。C.预防猝死。D.延长寿命。过去认为此药易致尖端扭转性室速,但经过大量研究报道,其致心律失常的副作用少,甚至当QT间期延长超过0.60s时,致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。用法:口服第1周0.2g 3次/d,第2周减为0.2g 2次/d,以后改为维持量0.2g 1次/d,服药第1周时,需每天监测心电图,注意QT间期变化,第2周可隔日监测心电图,第3周以后可每周做2次心电图。当QT间期为0.45s时为发挥作用,QT间期>0.50s,慎用此药。静脉剂量为600mg iv drip/d。

对老年患者,胺碘酮有许多优点,由于该药作用时间持续几天,即使患者忘记服药,或每次剂量达不到等都不重要。通常不引起也不加重传导障碍。用药期间注意甲状腺功能减退窦性心动过缓等,一般少见肺纤维化。本药与地高辛合用时,有协同作用,应注意减量。

(2)控制心率:

对于已不适合药物转复,或药物及电复律转复失败的老年患者,治疗目的是控制心室率。

对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤,应及时控制心室率,洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰):用于急性房颤。常用方法:0.2~0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度,半小时后酌情重复上述剂量。毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用,对于预激综合征伴房颤要慎用。B.地高辛:该药是目前控制心室率最常用的药物,适用于慢性房颤控制心室率。用法一般为0.125~0.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制:通过迷走神经作用于房室结,从而减慢房室传导,降低心室率。

此药也常用于减慢房颤病人的心室率,主要用于增强运动时房颤心室率的控制,对静息时的心室率也有控制作用,并可使心室律相对规则。可与地高辛合用,其作用机制为:直接抑制房室传导。常用药美托洛尔(倍他乐克),安酰心安。

主要指非二氢吡啶类钙离子拮抗药,如维拉帕米,地尔硫卓(硫氮唑酮),可延长房室结不应期,减慢房室结传导速度,可减慢安静及运动时房颤的心室率,特别是当病人合并有支气管炎、支气管哮喘时宜首先采用。维拉帕米(异搏定)静脉用药5~10mg缓慢静注,口服40~120mg/d,分3次口服,地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药,30~60mg,3次/d。

因其具有预防猝死及延长寿命的作用,可以作为控制心室率药物之一。临床上应用,疗效佳。

选择方案:对于不同病因引起的房颤可以考虑相应的控制室率的药物。①冠心病伴房颤:硝酸异山梨酯(异舒吉)(10~30mg) 复方丹参(40~60ml) 强极化液(10%葡萄糖500ml、胰岛素8U、10%氯化钾15ml、25%硫酸镁20ml) 胺碘酮(或β-受体阻滞药) 阿司匹林胺碘酮用法如前已述。阿司匹林75~150mg 1次/d,早8时口服,最大剂量300mg/d。②高血压伴房颤时,降压治疗同时,可选用地尔硫卓(硫氮唑酮)或维拉帕米(异搏定)。③心衰伴房颤时,纠正心衰同时可选用地高辛或胺碘酮。④甲状腺功能亢进伴房颤时,可选用非选择性的β受体阻滞药,普萘洛尔(心得安)等。

当一种药物不能满意控制心室率时,可以两种合用,如胺碘酮与地高辛合用,或地高辛与美托洛尔(倍他乐克)合用。理想的心室率控制目标为60~80次/min,轻度活动不超过90次/min。

(3)预防房颤的复发:

即复律后窦性心律的维持。无论是药物复律还是电转复窦性心律后,都需要药物来维持窦性心律,如不维持,1年内房颤的复发率可达70%~75%。一般来说所有用于复律的药物均可用作预防房颤的复发。在选用抗心律失常药物预防房颤复发时,应注意病人的年龄(>60岁),基础心脏病类型、病变程度、房颤持续的时间(≥3~6个月),心功能(Ⅲ级以上)等,以便更好的掌握药物的选择及剂量。

3.非药物治疗

(1)同步直流电复律:

是借助电除颤复律器,使房颤转复为窦性心律。其原理是瞬间内给予心脏以强大电能,使心房肌细胞在短时间内同时除极,消除颤动波,从而重建窦性心律,采用同步电复律装置,以R波触发复律器放电,分为体外及体内复律。优点:安全、迅速、成功率高。电复律成功后血流动力学明显改善,心脏射血分数明显增加,病人症状减轻。生活质量改善。适应证:①房颤病史短,半年内效果好,最多不超过1年。②应用抗心律失常药,但室率控制不佳者。③左房内径≤45mm,心胸比例<0.55。④风湿性二尖瓣狭窄的房颤,矫正术后,仍有房颤者。⑤甲亢症状已控制的房颤。⑥冠心病、高血压病引起的房颤。电转复前需常规使用抗心律失常药物,使体内维持一定的血药浓度,预防复律后房颤的复发,同时提高转复的成功率。复律前对病人进行麻醉,使病人安静,以减少病人不适感。复律过程中,应给予心电、血压及呼吸监护,并准备好抢救设备及药品。除颤能量一般为100~150J,个别达200~300J。并发症少见,偶有栓塞的报道,发生率为1%~2%,故而有些学者认为转复前宜抗凝治疗。体内电复律临床应用较少,是指将电极置于心房内或者食道内进行电复律,有效率为73%~100%。

(2)射频消融治疗:

射频消融主要应用于抗心律失常药物无效,或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。最早采用的是房室结消融术,造成永久性完全性房室传导阻滞,然后配合起搏治疗,改善病人症状和血流动力学效应。近年来,开展改良术即为选择性消融房室结慢径,改良房室结的传导,减慢房颤的心室率,多数病人术后可不需永久起搏治疗。

(3)外科治疗:

主要包括希氏束离断术,“走廊术”及“迷宫术”。目前临床普遍采用“迷宫术”。其主要机理是在一系列切口之间,引导心房同时激动以消除房颤,即通过一系列切口打断常见的折返环,建立一条特殊的传导通路,使心房电活动同步。该手术既保留了窦房结至房室结的“走廊”,又使窦房结的冲动能传导到各心房肌组织,使心房肌能收缩一致。

(4)起搏治疗:

临床上对于一些慢性房颤病人,特别是老年房颤患者,应用起搏器治疗已成为一种手段。有些还合并有快速室性心律失常的病人,如植入心脏起搏器(VVI或VVIR型),可弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足,有助于改善心脏功能,并为使用抗心律失常药物提供条件。

4.抗凝治疗、预防栓塞

 房颤并合血栓栓塞,老年患者的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍。房颤时心房失去了有效的收缩,血液在心房内淤滞有利于血栓的形成。血栓脱落后可随血流移动,导致全身不同部位的栓塞。因此许多学者主张积极予以抗凝治疗。目前用药主要为:

(1)阿司匹林

为血小板聚集抑制剂,该药乙酰基与环氧化酶结合,抑制花生四烯酸变成前列腺素H2和G2。使血小板不产生TXA2,降低血小板集聚度。一般以小剂量为宜,75~150mg/d,最大可应用300mg/d。主张早8时服用,此为最佳治疗时间窗。

(2)华法林

为香豆素类口服抗凝药物,阻碍维生素K的代谢,致使维生素K缺乏,依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少,从而达到较好的抗凝作用。口服华法林一般2~7天才出现抗凝活性,停药后还可持续2~5天。华法林副作用:皮疹、胃肠道反应,最严重者致大出血,年发生率为2%~4%。

二、预后

偶尔短暂发作又无明显不适者预后良好,亦不需治疗。持久房颤,心率较快,心脏基础较差如AMI或并发难治性心衰者则预后较差。

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