老年人稳定型心绞痛

　　老年人稳定型心绞痛症状

　　1.症状

　　以发作性胸痛为主要临床表现。部位主要是在胸骨后，亦可偏左侧或心前区。自觉疼痛在深部而不在体表，疼痛范围是一片，可伴有放射痛。每次发作时疼痛部位相对固定。疼痛的性质多为憋闷或压迫感。偶伴濒死的恐惧感，病人往往不自觉地停止活动，直至症状缓解。引起心绞痛发作的体力活动量基本固定，可以预测，如以心率×收缩压作为心肌耗氧量的粗略指标时，则每次引起心绞痛的乘积值是接近的。心绞痛一般都是突然发作，持续几分钟～10几分钟，休息后迅速缓解。绝大部分病人对硝酸甘油有良好的反应，含服后1～3min可完全缓解。老年人因为痛觉迟钝、劳动或情绪激动导致心绞痛发作部位和疼痛性质不典型。部分病人可无胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或为肩部或肩胛间疼痛，或上腹部疼痛等消化道症状，有时仅表现为呼吸困难、软弱无力或疲惫而无胸痛。又因老年人常合并肺气肿及其他脏器的疾病，心绞痛可由其他疾病诱发，或易为其他疾病所掩盖或混淆，从而造成诊断困难，必须提高警惕。此外，稳定型心绞痛的阈值不总是固定的，在稳定的冠状动脉狭窄基础上如有轻度的冠脉张力改变，即可使冠状动脉的流量明显减少，运动耐力时明显下降，出现一些特殊的临床表现：

　　(1)初次用力心绞痛(First Effort Angina)：

为晨起穿衣、洗漱、如厕等轻微体力活动可引起心绞痛发作，但过此时间，一般日常活动可无不适，这是由于清晨冠状动脉张力增高所致。冠状动脉造影证实清晨冠状动脉管腔较其他时间小。

　　(2)走过心绞痛(Walking Trough Angina)：

在步行时出现心绞痛，患者仅需减慢速度，继续步行心绞痛可消失。以后恢复原来步行速度，心绞痛不发作。此现象与开始步行时冠状动脉张力增高有关。

　　(3)稳定劳力性心绞痛：

患者在冷空气中活动更易发作。冷空气对心绞痛的发病机制的影响有两方面：一是寒冷血管收缩，周围阻力上升，左心室压力负荷加重，心肌耗氧量增加诱发心绞痛。二是寒冷也可引起冠状动脉收缩，减少冠状动脉的血液供应而诱发心绞痛。

　　2.体征

心绞痛发作时可出现下述体征：

　　(1)焦虑不安，面色苍白，大汗，血压增高，心率增快。

　　(2)心尖部第一心音(S1)减弱。可出现增强的第四心音(S4)，若心率超过100次/min，则谓第四心音奔马律，反映心室顺应性下降;亦可出现亢进的第三心音(S3)，若心率超过100次/min，则谓舒张早期奔马律，反映左心收缩功能不全。

　　(3)伴有乳头肌功能不全时，提示乳头肌急性缺血，可出现暂时性二尖瓣关闭不全，于心尖部偏内侧闻及收缩期喀喇音和(或)收缩中、晚期杂音。上述喀喇音及收缩期杂音在心绞痛发作过程中响度可多变，心绞痛缓解后可减轻或消失。

　　3.心绞痛的分级

选择病人做PTCA或冠状动脉搭桥术(CABG)时，心绞痛分级是临床上重要的考虑因素。Ⅲ、Ⅳ级心绞痛如药物治疗无效即应做冠状动脉造影来决定做PTCA或冠脉搭桥术(CABG)。心绞痛Ⅲ、Ⅳ级有高血压、心梗病史，静息心电ST段下移为高危组，6年病死率40%，无上述危险为8%，说明心绞痛分级对预后有一定参考价值。

　　1972年加拿大心血管协会根据诱发心绞痛的活动量进行分级，较适合临床应用，对评估病情有一定帮助，为国际所采用。

　　Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动引起发作。

　　Ⅱ级：日常体力活动受限制，在饭后、冷风、着急时更明显。

　　Ⅲ级：日常体力活动显著受限，在一般条件下，以一般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起心绞痛发作。

　　Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。

　　稳定型心绞痛的诊断主要靠问诊，这是任何其他诊断方法所不能取代的。如有典型症状，心绞痛的诊断可以成立。由于劳力型心绞痛亦可见于其他疾病如肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄等，应注意原发病的诊断。排除了其他疾病后，可以认为劳力性心绞痛是冠心病所致。