老年人稳定型心绞痛

　　老年人稳定型心绞痛检查

　　胆固醇及三酰甘油升高或正常，或有脂质代谢异常。白细胞及血沉正常，心肌酶及肌钙蛋白，肌球蛋白正常。

1.心电图(ECG)

心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法，常用的静息心电图、动态心电图(Holter监测)和负荷心电图3种。

　　(1)静息心电图：

典型心绞痛的病人休息心电图正常占50%～83%，可能见到的心电图改变有：ST-T改变，QRS波异常，异常Q波，束支传导阻滞以及各种心律失常等。

　　异常(Q波宽>0.04s，深1/4R)提示既往有过心肌梗死，其中某些可无相应症状，梗死Q波可伴有或不伴ST-T改变。此外，个别心绞痛发作出现一过性异常Q波，发作终止，则Q波消失。

　　老年患者最常见的心电图异常是非特异性ST-T改变，缺乏特异性，诊断心肌缺血的可靠性差。心绞痛发作时，大部分病人可因暂时性的心肌缺血而出现ST段改变，即以R波为主的导联上ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，部分患者表现仅为T波倒置，或原有T波倒置者T波度为直立(伪改善)。是由于室壁运动障碍引起心绞痛，缓解后迅速恢复，这种心电图的动态改变对心肌缺血的诊断有较高价估。

　　完全性左束支传导阻滞(CLBBB)提示广泛冠状动脉病变及左室的功能不良。

　　左前分支阻滞及左后分支阻滞可见于冠心病，左心室肥厚及心脏位置改变，见于心绞痛发作时，有诊断意义。

　　QRS波短挫，QRS波低电压是诊断心肌缺血非常敏压指标，具有较高诊断价值。

　　但也有少数病人发作时无心电图改变，故不能以胸痛发作时心电图正常而排除心绞痛的诊断。

　　(2)动态心电图(Holter监测)：

　　阳性标准：ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV，持续时间≥1min，而且下一次ST段压低应在前一次ST段压低恢复到基线至少1min后出现。上斜型ST段，J点下移及T波改变不能作为心肌缺血指标。通过Holter连续监测24～48h，不仅可记录到患者日常活动、休息或睡眠期间胸痛发作时心肌缺血的心电变化，而且可记录到无症状性心肌缺血的心电变化。冠心病患者Holter监测中约75%日常生活中的缺血性ST段压低是无症状的，无症状性心肌缺血发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比平均为3～4∶1。与冠状动脉造影的相关性研究表明，动态心电检出冠心病的阳性率达80%，假阳性率为13%。老年患者受各种原因所限不能做运动试验检查，Holter监测有一定诊断价值。

　　(3)负荷心电运动试验：

静息心电无改变者可做本试验。目前多采用多级踏车或平板运动试验。结果判断：阳性标准：①运动中和(或)运动后ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV;或ST段呈水平型抬高≥0.1mV;②ST段压低伴室性心律失常，如频发室性期前收缩(室早)、成对室早、多源室早或短阵室性心动过速;③U波倒置;④运动引起劳力性低血压，收缩压降低≥10mmHg;⑤运动中出现典型心绞痛。目前认为，只有当冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄直径≥50%时，才使运动试验产生心电缺血性改变。根据大量心电运动试验和冠状动脉造影(CAG)对比研究结果，冠状动脉单支病变者心电运动试验的敏感性为37%～60%，2支病变为69%，左主干或3支病变为86%～100%。其中前降支病变者心电运动试验阳性率高，回旋支病变者易出现假阴性;同一支冠状动脉病变近端狭窄者较远端狭窄者阳性率高;冠状动脉虽有严重狭窄，如有充分的侧支循环建立，运动试验可以阴性。此外，上述ST改变，如出现于劳力性心绞痛患者的低运动量(平板运动试验的Bruce方案1级运动量，METS 5.0)时，如有多导联ST段重度？沟？(ST段水平或下斜型压低>0.2mV)和(或)血压下降，提示有左冠状动脉主干或3支冠状动脉病变，对评估患者的治疗与预后有重要意义。冠心病病人在静息状态下可以表现心肌缺血，运动时心肌耗氧量增加，超过冠状动脉储备时，可以导致心肌缺血，故运动心电图有助于冠心病的诊断。 适应证：根据1990年美国心脏协会和美国心脏病学院(AHA/ACC)推荐的运动试验标准，主要适应证有：①确定冠心病的诊断;②胸痛的鉴别诊断;③早期检查隐匿性冠心病;④确定与运动有关的心率失常;⑤评价心功能;⑥评价冠心病治疗效果(药物，PTCA，CABG等);⑦评价心肌梗死病人的预后;⑧指导病人的康复。

　　禁忌证：随着临床研究领域增加，治疗手段更新和经验的积累，运动心电图(EET)的应用范围已明显拓宽，禁忌指征有所放宽。最近美国《EET指南》中制定绝对禁忌证有：①2天以内的急性心肌梗死;②药物未能控制的不稳定型心绞痛;③产生症状或血流动力学障碍未控制的心率失常;④严重主动脉瓣狭窄;⑤未控制的症状明显的心衰;⑥急性肺动脉血栓或梗死;⑦急性心肌炎或心包炎;⑧急性主动脉夹层。

　　运动终点：活动平板终止方式有症状限制性和心率限制性(目前常采用达到预期最大心率的85%～90%)。《EET指南》中限定的绝对终止指征有①收缩压下降≥1.33kPa;②中度至重度心绞痛;③恶性神经系统症状，如晕厥;④低灌注，如发绀、苍白;⑤持续性室性心动过速;⑥ST段抬高≥1.0mV。

　　2.超声心电图

　　(1)二维超声心动图(2DE)运动试验：

检测方法：以静息时室壁收缩运动正常者为对象，按Balke方案的活动平板试验进行，运动后即刻(1～2min)作2DE，以出现一过性室壁运动异常为阳性。检测冠心病(CHD)的标准：

　　①在心绞痛发作或做运动试验时，缺血区局部心室壁收缩运动幅度减低、消失甚或反向运动(矛盾运动)，其中以减低为最多见。

　　②超声多普勒的二尖瓣口血流频谱图，显示舒张末期频谱幅度(A峰)>舒张早期频谱幅度(E峰)，E/A比值<1.0(正常E/A比值>1.0)，提示左室顺应性降低。

　　③运动中左室射血分数(EF)未能增加，提示左室泵功能减低。2DE运动试验对冠心病(CHD)诊断的敏感性平均76%，特异性平均86%，较心电图运动试验的敏感性高。

　　(2)药物负荷：

老年病人或无运动能力不能完成额定运动量者，或运动所致呼吸加速影响图像质量时可行药物负荷。常用药物有双嘧达莫、多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性较高，优于双嘧达莫，但3种药物负荷的特异性相仿，临床应用多巴酚丁胺者较双嘧达莫为多。

　　(3)心肌对比超声显像(MCE)：

又称超声心肌造影。珠江医院心内科已初步成功研制了声学对比造影剂，是一种含氟碳气体的糖蛋白微泡液(C3F8-糖蛋白声振液)。在动物实验成功基础上，已初步应用于临床。对12名志愿者静脉注射新型造影(0.01ml/kg)后，获得满意结果：正常心肌产生视觉可辨的明显的超声对比增强;缺血区心肌显示微泡造影剂稀疏区;心肌坏死区则显示节段性充盈缺损。其中1例女性患ECG为完全性左束支传导阻滞，冠状动脉造影正常，超声心肌造影显示前间隔节段充盈缺损，后经核素心肌灌注显像(ECT)证实前间隔同一节段存在充盈缺损。所有静注新型造影剂患者均无明显毒副作用，心电图，血压监测无改变。

　　3.放射性核素心肌灌注显像(ECT)

放射性核素心肌灌注显像方法有静息心肌灌注显像和负荷试验两种，后者分为运动负荷试验和药物负荷试验。国外学者认为放射性核素心肌灌注显像负荷试验是一项准确、敏感和无创的主要检查方法，适应证为：①胸痛的病因诊断;②心肌缺血部位、范围和程度评估;③了解CABG或术PTCA前后的心肌供血情况;④判断冠心病的预后。临床上常用的放射性核素为201IL或99mTc-MIBI做运动负荷试验。正常心肌显像均匀，缺血或梗死区心肌的冠脉血流量减少而出现放射性释疏区或缺损区。放射性核素运动负荷心

　　肌灌注显像诊断冠心病有重大价值，与ECG运动负荷试验相比，其敏感性较高，特异性较强，尤其适用于女性。一项包括1042例SPECT心肌显像运动试验的多中心研究资料显示诊断冠心病的总敏感性为90%，1支、2支及3支冠脉病变的检出率为83%、93%和95%。

　　放射性核素药物负荷试验心肌灌注显像的常用药物有双嘧达莫、多巴酚丁胺和腺苷。老年人如因肺部感染、严重心肌缺血、缺乏锻炼以及全身状态而使运动负荷试验的应用受到限制，药物负荷核素试验有助于述检测上述病人的心肌血流灌注情况。何作祥等1996年观察21例多巴酚丁胺201TL三维心肌显像对冠心病的诊断价值为92%，敏感性96%。

　　4.冠状动脉造影(CAG)和心室造影

上述的病史、临床症状及各项无创性检查方法，对冠心病的诊断及病情估价有极其重要的价值。然而，冠心病的确诊以及冠脉狭窄的部位、形态、严重程度及预后的准确判断，仍需行冠状动脉造影检查。冠脉造影对患者是否需要行冠脉血运重建术(包括PTCA、旋切及支架植入，以及CABG)，是必不可少的主要手段。并不是所冠心病人都需要做冠状动脉造影，但有以下情况时做此检查是必要的：

　　(1)临床症状，无创性检查方法不能肯定有无冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。

　　(2)临床症状或无创性检查方法提示不能肯定有无冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。

　　(3)心绞痛症状较重，而内科治疗不满意，影响日常生活者。

　　冠状动脉造影检查的目的是选择病人做经皮冠状动脉内成形术(PTCA)或冠状动脉搭桥术(CABG)。临床和冠状动脉造影的对比研究深化了对冠心病的认识：①冠状动脉病变支数与劳力性心绞痛的关系：重度劳力性心绞痛(心绞痛分级Ⅲ、Ⅳ级)。以左主干病变支或多支病变多见。②劳力性心绞痛1支、2支、3支病变的发生率大致相同，但各家报道不一。国内报道单支病变较多(36%～48.4%)2支3支其次。③左主干病变国内报道7%～14%，国外报道5%～10%。④约10%的心绞痛病人冠状动脉造影正常或无重要病变，其中一部分麦角新碱试验阳性提示冠状动脉痉挛，麦角新碱试验阳性者可能是小冠状动脉舒张功能不全所致，如X综合征。左心室造影：是评价左心室功能的主要方法，可计算EF值，发现局部室壁运动异常(运动低下，不运动，矛盾运动)。对选择病人做血运重建术有重要价值。

　　冠状动脉造影的安全性：大量资料证明本检查方法是安全的，死亡率0.1%～0.45%，合并心肌梗死0.61%，血检栓塞并发症0.23%。