老年人急性呼吸窘迫综合征

　　一、发病原因

　　临床上导致ARDS的病因多达100多种。常见病因有休克、创伤、严重感染、误吸、吸入有害气体，输液过量、DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等。综合文献报道，将ARDS病因归纳为下列10类。

　　1.休克

感染性、出血性、心源性。

　　2.创伤

肺部或胸外创伤、肺脂肪栓塞、淹溺。

　　3.严重感染与脓毒血症

细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染与真菌性肺炎、立克次体感染、结核、其他感染。

　　4.误吸

胃内容物。

　　5.吸入有害气体

高浓度氧、其他。

　　6.药物

麻醉药物过量、美沙酮、秋水仙碱、其他。

　　7.代谢性疾病

糖尿病酸中毒。

　　8.血液疾病

多次大量输血、DIC。

　　9.妇产科疾病

子痫及子痫前期、羊水栓塞。

　　10.其他

急性胰腺炎、结缔组织病、体外循环、心律转复后、器官移植。

　　二、发病机制

　　ARDS的发病机制错综复杂，目前虽有了深入的了解，但仍未完全阐明。多种效应细胞和炎症介质两个主要因素参与了肺损伤，对ARDS发病机制起关键性作用。

　　1.参与反应的细胞

　　(1)多形核白细胞(PMNs)：

正常情况下肺间质内PMNs占1.6%。在ARDS早期，激活的补体C5a、细菌、免疫复合物等均能激活PMNs。其释放氧自由基(oxygen

　　radicals，OR)较多，对ARDS的发生与发展影响最大，不论任何原因引起的ARDS，被激活了的PMNs成为致病源，首先直接损伤肺组织，随后在肺内出现各种炎症细胞，释放多种炎症介质，加重肺损伤。

　　(2)上皮细胞和内皮细胞：

有害气体吸入后首先损伤肺泡上皮细胞。肺泡上皮细胞损伤后，细胞屏障作用被破坏，模孔增大，原具有屏障作用的细胞脂层被剥脱，其通透性增加。当内皮毒素等有害物质进入血液循环后，首先损伤肺泡毛细血管内皮细胞(pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC)，使内皮细胞单层(monolayer)渗透性增加，收缩、死亡。内皮损伤2h后可出现肺间质水肿，严重损伤12～24h后才出现肺泡水肿。内皮细胞损伤后产生血栓素A2(thromboxane A2)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)和白介素(LTS)可趋化更多的PMNs和血小板进入肺组织。

　　(3)单核-巨噬细胞(AM)系统：

近来研究发现，在病理情况下，AM不仅参与

　　ARDS的发病过程，而且还证明肺血管内巨噬细胞(pulmonary intravascular macrophage，PIM)也能产生OR，释放溶酶体酶，前列腺素(PG)，内毒素酯多糖(LPS)等，在介导肺微血管损伤和肺部炎症反应中起一定作用。

　　2.参与急性肺损伤的介质

　　(1)氧自由基：

OR是重要的炎性介质之一，它可使PMN向炎症区游走、聚集、激活并释放溶酶体酶，损伤血管内皮，引起血管通透性增加。动物实验发现OR在致伤后产生增加。OR来源于激活的PMN.AM.内皮细胞等，可破坏组织、细胞及蛋白质，使静止态酶激活，破坏抗胰蛋白酶(a-AT)，并影响花生四烯酸(AA)的代谢，使前列腺素(PGS)、血栓素(TXA2)、白介素(LTS)产生增加。

　　(2)花生四烯酸代谢产物(AA)：

在ARDS发病过程中AA的激活起很重要作用。

　　实验证明，在低氧条件下测定RDS犬外周血PMN及AM产生白细胞三烯B4(LTB4)的变化，发现致伤后6h LTB4浓度显著高于伤前及对照组。可见PMN和LTB4是显著增加的。LTB4具有化学激动作用和趋化作用，可增加血管通透性，收缩支气管平滑肌，引起支气管黏膜水肿，减慢其纤毛运动及促进PMN释放OR。因此，LTS对ARDS的发病起重要作用。

　　(3)补体系统：

ARDS发病早期，首先补体系统被激活，其中间或终末产物是发病的重要调节介质。总补体(total hemolytic complement activity，CH50)明显降低，中性白细胞聚集活性(neutrophil aggregation activity，NAA)升高，引起PMN在肺内聚集，迅速出现呼吸窘迫。说明补体系统激活和PMN在肺内聚集，与ARDS的发病密切相关。

　　(4)酶系统被激活：

蛋白溶解酶，胶原酶和组织蛋白酶均存在于PMN中，释放后损伤肺泡毛细血管膜(ACM)的基底膜，内皮胶原和结构蛋白，导致ACM通透性增加，导致肺水肿。

　　(5)递质：

ARDS发病过程中释放各种递质，造成肺损伤。

　　①肿瘤坏死因子(TNF)是一种巨噬细胞产生的蛋白质。实验证明内毒素损伤2h后即可测得TNF高峰，TNF直接注射常可引起低血压休克，数小时死亡。激活PMN趋化作用，吞噬作用及释放溶酶体酶和OR及促凝而损伤肺。

　　②白介素(TLS)，其中IL-1与TNF均由单核细胞或巨噬细胞、内皮细胞等分泌。IL-1首先侵袭肺部，并可趣化PMN激活之，促进OR释放，损害肺内皮细胞，使PMN黏附于内皮上，激活凝血及纤溶反应;促进合成与释放儿茶酚胺(CA)及急性反应蛋白(ARC)，启动ARDS体液反应链，导致肺水肿、出血等。

　　③血小板活化因子(PAF)。PAF可由PL、PMN、AM、淋巴细胞、内皮细胞等产生，其靶细胞包括PL、AM及内皮细胞等，在休克发病中起重要作用。可通过PGS、LTS介质、损害肺组织，可导致循环血中PMN、PL激活并聚集于肺，释放介质，使ACM通透性增加。

　　(6)肺表面活性物质(PS)：

PS为肺泡Ⅱ型上皮细胞(PC-Ⅱ)板层体(lamellar bodies)内合成，它与载体蛋白结合成脂蛋白后，分泌到肺泡腔内，形成薄层，构成气液界面。PS的主要功能：①降低气液界面的表面张力，防止肺泡萎陷;②保持适当的肺顺应性，减少呼吸功;③防止肺微血管内液渗入肺泡，减少肺水肿发生;④增强肺防御能力;⑤PS能抑制AM氧化爆发，防止大量OR的发生。

　　肺表面活性物质对于维持肺泡稳定起重要作用。ARDS患者因PC-Ⅱ损伤，PS合成减少或消耗过多，活性降低，灭活快等，使PS失去正常功能。可导致肺泡陷闭，大量血浆渗入肺泡内，出现肺泡水肿和透明膜形成。

　　3.渗透性肺水肿

因上述多种机制导致肺泡毛细血管受损，毛细血管通透性增高，使较多的体液及血浆漏入到肺间质及肺泡腔，产生渗透性肺水肿。

　　4.PS减少导致肺泡萎陷，肺不张

由于缺氧，酸中毒及一些毒性物质可损伤PC-Ⅱ，抑制PS的代谢，吸入高浓度氧和机械通气，严重感染，以及肺血流灌注不足，肺毛细血管栓塞等，使肺泡上皮Ⅱ型细胞的磷脂代谢障碍影响PS的合成等，相互促进肺萎陷的恶性循环是呼吸窘迫的病理生理变化之一。

　　5.肺内分流增加，肺顺应性下降，肺功能受损

由于ARDS患者PS减少或活性降低，以及肺泡水肿，致肺泡不张，使肺泡处于通气不足状态，造成严重通气血流比例失调，使肺泡毛细血管的血得不到充分氧合，导致部分混合静脉血返回左心，形成分流。由于PS减少，肺间质及肺泡水肿，致肺泡不张，肺顺应性下降，其通气/血流比例下降，肺弥散功能障碍。

　　6.大体观察

肺呈明显的饱满肿胀，含气减少，肺脏表面常见点灶状出血，重量明显增加，一般可增加3～4倍。肺切面有明显的充血、出血、水肿或肺不张。

　　7.光学显微镜下改变

　　(1)肺间质及肺泡水肿、出血：

首先出现肺间质水肿，后出现肺泡水肿。水肿明显者形成小支气管或小血管周围套状水肿或出血。

　　(2)灶状肺不张：

尸检病例大多数可见局灶性肺不张。

　　(3)透明膜形成：

透明膜常在明显渗出基础上发生，表现为较深红色的均一的膜状物，紧贴于肺泡，肺泡管及呼吸细支气管壁上，呈环状或半环状或片带状，透明膜是ARDS典型病变之一。

　　(4)肺内弥漫性炎性细胞浸润：

有时在发病早期既有PMN浸润，但多在48h才能观察到。3～4天后还可见到间质性肺炎，5天后几乎100%继发肺部感染性炎症。

　　(5)肺间质及终末气道的纤维化：

较早期可见到弥漫性肺间质胶原纤维增生，晚期病例可见到明显纤维化，肺渗出物及透明膜的机化或纤维化在病程3天以上可见到，7天以上明显纤维化。故称为急性肺纤维化。严重影响肺功能，晚期可出现大片纤维化，晚期肺可呈蜂窝肺。