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颅内动脉瘤

(脑内动脉瘤,先天性脑动脉瘤)

颅内动脉瘤怎样治疗?

向您详细介绍颅内动脉瘤的治疗方法,治疗颅内动脉瘤常用的西医疗法和中医疗法。颅内动脉瘤应该吃什么药。

颅内动脉瘤诊疗知识

就诊科室: 肿瘤科 脑外科 治疗费用: 不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(20000 —— 50000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 手术治疗、动脉栓塞治疗

颅内动脉瘤一般治疗

颅内动脉瘤西医治疗

一、西医治疗

主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等,适用于下述情况:

①病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅;

②诊断不明确需进一步检查;

③病人拒绝手术或手术失败;

④作为手术前后的辅助治疗手段。

防止再出血包括绝对卧床休息,镇痛,抗癫痫,安定剂,导泻药物使患者保持安静,避免情绪激动,抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸,抗凝血酸,抑酞酶等);控制血压,预防及治疗脑动脉痉挛,使用钙拮抗药如尼莫地平,脑脊液引流,使用皮质类固醇药物等,用经颅超声监测颅内动脉,维持正常的脑灌注压,根据病情退热,抗感染,加强营养,维持水电解质平衡,监测心血管功能,要严密观察生命体征及神经系统体征变化,对昏迷病人需加强特殊护理。

是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一,但不宜降得过多,最好用经颅超声监测,因为出血后颅内压增高,若再伴有动脉痉挛,脑供血已相应减少,血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害,通常降低10%~20%即可,高血压患者则降低收缩压原有水平的30%~35%,同时注意观察患者病情,如有头晕,意识恶化等缺血症状,应予适当回升。

蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高及脑积水,应用甘露醇,脑室引流,维生素E及肾上腺皮质激素等。

甘露醇不仅能降低颅内压,增加脑血流量,推迟血-脑脊液屏障损害并减轻脑水肿,还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间,动物试验证实甘露醇对脑组织有保护作用,在其保护下,缺血脑组织的脑电波能恢复得较好,维生素E加地塞米松和甘露醇有很强的抗水肿作用,如再加上人造血效果更佳,给蛛网膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ级病人可使用甘露醇,每小时给20%甘露醇1.5mg/kg,以后2天增加20%,临床症状显著进步,在24h即恢复到Ⅰ或Ⅱ级,甘露醇保护脑组织的具体机制尚不清楚,动物试验阻断局部脑血流30s,出现可逆性变化;阻断120min,则出现神经细胞的皱缩,星形细胞膨大;12h星形细胞崩溃;24h神经细胞即已破坏,出现大量粒性白细胞,一支毛细血管阻塞120min后,管腔即变小,内皮细胞增多,可见脑梗死的形成是很快的,而在应用甘露醇后120min,毛细血管及神经细胞均未发生明显的病理性改变,用动物的脑水肿模型发现:5例应用甘露醇并阻断血流2h,仅1例出现脑水肿,阻断4h,仍半数有效,如阻断6h,则无作用,所以甘露醇的有效作用时间大约为2h,用兔做试验,如用甘露醇加人造血,则阻断6h仍无脑水肿出现,但单纯用甘露醇或人造血,则不能控制丘脑出血性脑梗死的发生。

临床应用20%甘露醇,每公斤体重给10ml,允许阻断血流100min,所以动脉瘤破裂时,可将其输入及输出段动脉完全暂时夹闭,用甘露醇加人造血后做大脑中动脉早期血管重建术治疗脑梗死,可获得良好效果,入院时昏迷的病人可先用20%甘露醇静脉注射加脑室引流,经过这种处理后病人有反应,如呼之能应或压眶上神经有防御反应,即考虑手术,然而应用甘露醇增加血容量,使平均血压增高,也偶有使动脉瘤破裂的危险。

其他如低分子右旋糖酐也对改善微循环有利。

脑动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高,需做脑室引流等降低颅内压力,才能在手术时分离开脑组织进至动脉瘤,有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管,引起急性脑积水而出现意识障碍,需做紧急的脑室引流,脑动脉瘤出血后的慢性时期由于基底池等的粘连,也会引起脑积水,颅内压也可能正常,但病人的脑室扩大,同时出现反应迟钝等症状,行脑室引流会使情况改善。

颅内动脉瘤病人发生了蛛网膜下腔出血应早期手术(夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤),术中采取保护脑的措施(甘露醇,巴比妥类药,异氟烷),术后扩容治疗,目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤,椎基底动脉连接部动脉瘤,小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术,而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。

麻醉多用全身麻醉,麻醉前予镇静剂及止痛剂,对于巨型动脉瘤或复杂的动脉瘤,特别是基底动脉动脉瘤,有人主张在深低温下停止血液循环,并用巴比妥类药物保护组织。

必要的器械有手术显微镜,显微手术器械,双极电凝器,无损伤性临时血管阻断夹,以及各种不同形状,角度,大小的动脉瘤夹,动脉瘤夹应光滑有弹性,无裂纹,有槽,强度可靠,既能造成内膜一定的创伤使之粘连紧密,又不会夹断或划破管壁;既能开闭自如,又能长久固定在夹闭位置上,不因动脉搏动而移位,脱落或断裂,夹持要细巧,有各种角度,易于开合。

有条件时,手术中可用体感诱发电位监测,刺激正中神经及记录中枢传导时间(central conduction time,CCT),N14峰(于C2记录)与N20峰(皮质记录)间的传导时间,使用海罗芬(Halothane),牵拉脑组织,暂时阻断脑动脉时,CCT延长。

经过长期,大量的临床实践,目前多数学者认为颅内动脉瘤除个别情况外,均应积极地给予外科治疗,脑动脉瘤病人第1次出血而未行手术者,1个月内存活率为50%~78%,再出血的死亡率分别为43%和64%,而动脉瘤直接手术的死亡率,目前已降至1%~5.4%,因此,出血后及时手术就显得十分必要。

开颅手术包括动脉瘤颈夹闭或结扎术,动脉瘤电凝固术,动脉瘤铜丝导入术,立体定向磁性栓塞术,动脉瘤射毛术,动脉瘤包裹加固术,激光凝固术等,间接手术是夹闭或结扎动脉瘤的输入动脉或供血动脉,分为急性结扎及慢性结扎两种,虽是一种老方法,在某些情况下亦行之有效。

(1)动脉瘤颈夹闭或结扎:

手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅,维持脑组织正常血运;夹闭瘤颈后,术中即可检查手术效果,方法是:

①术中血管造影;

②微型多普勒超声探测;

③荧光血管造影:在显微镜下能查出动脉瘤是否完全被排除于血流之外,载瘤动脉有无血流缺失,小血管(包括穿通支)是否血流良好。

手术后动脉瘤颈多能被完全夹闭,使动脉瘤得以治愈,显微手术明显提高了动脉瘤的治愈率,使颅内动脉瘤直接处理的百分比从1966年Kraus报道的45%提高到1976年Brenner报道的95%,Pia报道200例使用显微镜直接处理动脉瘤的患者,效果不良者仅6%,而不用显微手术前高达40%。

动脉瘤复发的原因有:

①瘤颈夹闭不当:一般应紧贴着载瘤动脉夹闭瘤颈,不然,被残留的瘤颈在血流冲击下可逐渐扩大成动脉瘤。

②动脉瘤夹在术后滑脱,使原来的动脉瘤重新充盈,所以夹闭瘤颈后要稍作观察。

(2)载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术:

手术目的是在颅内夹闭载瘤动脉,其载瘤动脉可能是颈内动脉或其分支,也可能是椎基底动脉或其分支,夹闭后从而降低及改变血流冲击强度及方向,降低动脉瘤内的压力,促使瘤内血栓形成,而使动脉瘤得到治愈,动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭,使动脉瘤孤立于血循环之外,而不再出血。

这种手术有其危险性,如大脑中动脉或基底动脉的突然夹闭很可能使病人死亡,所以要避免这样做,若非如此不可,可先行颅内外动脉吻合再夹闭,或直接将大脑中动脉或基底动脉逐渐结扎(即套上一粗线,在数天到数周内逐渐拉紧,达到完全闭塞的目的),至于椎动脉一般是可以夹闭的,但必须在其分出小脑后下动脉的远端,除非夹闭的另一侧是主要的椎动脉,颈内动脉的突然夹闭多半会造成瘫痪,偶可致命,所以也要慎重行事,最好先行颅内-外动脉吻合再夹闭。

某些宽颈囊性动脉瘤,大型及巨型动脉瘤,梭形动脉瘤,壁间动脉瘤,或手术无法达到的一般囊性动脉瘤可行此手术,由于技术,设备的改进,这种手术日趋减少,下列情况不宜施行这种手术:不能耐受结扎后脑缺血或暂时阻断后出现较严重的神经功能障碍者;对侧颈内动脉,椎动脉,Willis环狭窄或闭塞,估计结扎后侧支循环不良者;颅内已有广泛动脉痉挛,结扎能进一步加重症状者,均不宜行此种手术。

夹闭或结扎动脉的选择:颈内动脉瘤包括海绵窦内颈内动脉瘤,颈内动脉后交通支动脉瘤及主要由一侧供血的大脑前动脉瘤,均可结扎同侧颈内动脉,一侧椎动脉瘤或主要由一侧椎动脉供血的基底动脉瘤,在同侧颈部结扎椎动脉,某些椎动脉瘤在不影响小脑后下动脉供血情况下,对椎动脉施行孤立术也是可取的,基底动脉分叉部动脉瘤如不能夹闭瘤颈时,可在大脑后动脉与小脑上动脉之间,或小脑上动脉以下的基底动脉安置动脉夹,部分大脑后动脉瘤可在P1段或P2段起始部结扎,而不出现任何缺血症状,一般颅内动脉的各种结扎或夹闭也最好在显微镜下进行。

颈部颈动脉结扎后动脉瘤的再出血率为5.9%~6.8%,其中颈内动脉瘤再出血率为3%,前交通支动脉瘤为9.7%,大脑中动脉瘤为19%,手术对椎基底动脉系动脉瘤效果较差。

(1)动脉瘤包裹术:

主要适用于瘤颈过于宽大,梭形动脉瘤,瘤颈内有钙化斑不宜上夹或结扎者,或者因载瘤动脉不能阻断时应用,也可以在其他处理动脉瘤方法不能奏效时应用,其目的是采用不同的材料加固动脉瘤壁,虽瘤腔内仍充血,但可减少破裂的机会,目前临床应用的有筋膜,细纱布和塑料等,肌肉包裹因疗效甚差,已被放弃使用,塑料种类繁多,经动物试验及临床观察发现Biobond毒性小,效果似比较可靠,进行包裹前最好能全部暴露瘤体,然后用包裹材料均匀,彻底将瘤体全部覆盖,这种方法有一定缺点,如正在出血的动脉瘤不易包裹,部位深在,粘连紧密的动脉瘤常不可能全部游离,对于压迫引起的神经症状不能得以改善,Biobond等塑料仍有一定的毒性,Yomagata(1987)报道乌拉坦预聚物可用于临床,动物试验用它包裹6个月后检查,它的量并不减少,并且动脉瘤壁与聚氨酯黏合良好,乌拉坦聚合物是一种黏性液体,与胺及水起反应,在几分钟内变成有弹性物质,即聚氨酯。

(2)开颅动脉瘤栓塞法:

种类较多,其目的是使动脉瘤腔内产生永久性血栓,阻止再出血,以下介绍几种疗效显著而易行的方法。

①铜丝导入:用毫米直径的铜丝导入动脉瘤内,使瘤内形成血栓,对于2~3cm直径的动脉瘤导入15cm长的铜丝效果较好,也可以将镀铜钢丝或铍铜丝送人动脉瘤腔内作阳极,然后通入0.5~1mA的直流电数分钟或更长时间,血液中纤维蛋白原,红细胞,白细胞,血小板因带阴性电荷,就吸附在金属丝周围形成血栓填塞瘤腔,金属丝的导入可采用立体定向手术,也可以开颅,根据情况而定,导入金属丝之前先用33号口径穿刺针刺人动脉瘤2~3cm深,后端接一个22号管子,将金属丝插入瘤内,使之绕成弹簧状或线团状而不易通过瘤颈部。

②磁凝固法:用立体定向技术或开颅后直视下将30~31号穿刺针插入动脉瘤内,注入直径1~5μm的碳基铁微粒胶形混悬液,由于动脉外放置的磁铁,磁探针对铁微粒的引力,使之停留在瘤腔中,逐渐形成血栓。

③射毛术:Callagher用特制气枪将6mm长马毛,猪毛“子弹”射入暴露好的动脉瘤壁和腔内,由于兽毛带阴性电荷,能吸附血中带阳性电荷的有形成分,成为附壁血栓。

④氩激光凝固动脉瘤。

(3)经血管内栓塞动脉瘤:

对于患动脉瘤的病人开颅手术失败,或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术的如风心病,血小板少,肾功能不全,头皮银屑病等,可用血管内栓塞治疗,对于动脉瘤没有上述情况者,也可以先选择栓塞治疗。

栓塞材料及方法:1973年前苏联Serbinenko首先使用可脱性球囊导管治疗脑血管病,以后他和Romodanov及Sheheglov积累了大量经验,除此之外,又出现了血管内快速凝固剂,目前导管和栓塞材料还在不断改进和创新,应用技术还在不断完善和探索,我国已有国产栓塞材料氢丙烯酸异丁酯(IBCA)和球囊,弹簧栓子和微导管,用IBCA栓塞动物的动脉,栓塞的局部血管及周围会出现慢性炎症,可脱性球囊有乳胶和硅胶两种,可在血流中起导向作用,以到达病变部位;球囊可任意前进或撤回,以保证在理想部位闭塞病变血管,它能闭塞动脉瘤及动静脉瘘,并保留正常动脉血流。

(4)栓塞的并发症:

①很少的病人在栓塞过程中或以后出现暂时性脑缺血(TIA),也可发生卒中。

②微导管断于颅内,特别在用凝固剂时,如断留于较小的脑血管内,可无症状,如断留在大脑中动脉或基底动脉内可能发生脑缺血,需行抗凝治疗及肝素化。

③球囊位置不当,球囊经过的脑血管如有动脉硬化等而过度弯曲或狭窄,向后抽拉导管时可造成球囊过早解脱,若堵塞的动脉无充分的侧支循环,会出现神经功能缺失症状。

2、目前可以栓塞的动脉瘤:

①颈内动脉颅外段,岩段,海绵窦段动脉瘤:这些部位的解剖关系复杂,常无瘤颈,外科手术困难,是栓塞的适应证,栓塞前先做颈内动脉闭塞试验,即用造影剂充盈球囊完全阻断颈内动脉血流,同时向对侧颈内动脉注射造影剂,了解健侧颈内动脉通过前交通支向患侧供血情况,在阻断颈内动脉血流的同时,记录阻断时间,并观察病人神志,语言功能,肢体活动及脑电图变化,阻断颈内动脉15min以上无不良反应,即可开始用球囊阻塞动脉瘤并嵌住瘤颈,阻塞动脉瘤不成功,则阻塞动脉瘤近端的颈内动脉,若观察15~30min出现不良反应,则不能闭塞颈内动脉,可先行颅内外动脉吻合,再永久性地闭塞颈内动脉,如病人为两侧颈内动脉动脉瘤,需栓塞两侧颈内动脉时,必须先确定椎基底动脉系统通过后交通支供应两侧颈内动脉良好,再施行两侧颅内外动脉吻合(如STA-MCA之类的吻合),最后颈内动脉堵塞试验无不良反应,才能使两侧颈内动脉永久性闭塞。

②颈内动脉颅内段动脉瘤:这类动脉瘤过去多采用外科手术,将瘤颈夹闭,现在也可用血管内栓塞治疗,将球囊送入动脉瘤内并以凝固剂充盈,然后解脱球囊,也可用弹簧栓子放入瘤腔内将其闭塞。

③椎-基底动脉瘤:这类动脉瘤开颅手术的危险性及术后并发症较脑前半循环动脉瘤为多,栓塞成功的有基底动脉干及其末端动脉瘤,椎基底动脉汇合处动脉瘤,小脑后下动脉瘤,小脑前下动脉瘤,也可栓塞基底动脉末端的巨大动脉瘤。

巨大的动脉瘤常无瘤颈或瘤颈很大,外科手术极为困难,结扎或夹闭这种过大的瘤颈会造成载瘤动脉的狭窄以至闭塞,术后出现严重并发症或导致死亡,暂时孤立动脉瘤的情况下切除动脉瘤,修复瘤颈,在技术上要求很高,也有术野受限操作不便等困难,而且暂时孤立的时间不能过久,有时寻找暂时孤立的部位也非易事,对这类病人,可施行血管内栓塞动脉瘤,阻塞动脉瘤的球囊如1个不够,可增加至几个,有人甚至阻塞到7个之多才成功。

如果栓塞基底动脉瘤不成功,也可栓塞一侧椎动脉,甚至于两侧椎动脉或基底动脉,但有先决条件,即两侧颈内动脉通过后交通支供应基底动脉良好时才能这样做,检查方法是暂时用球囊阻塞基底动脉的动脉瘤近端,由颈内动脉注射造影剂,看基底动脉能否从远端逆行充盈,如果逆行充盈良好,可考虑双侧椎动脉或基底动脉栓塞,最好在栓塞前,再行颅内外动脉吻合(如枕动脉与小脑上动脉的吻合)。

在试图用球囊栓塞巨大动脉瘤之前,应证明动脉瘤内没有新鲜的血栓存在,磁共振扫描能够鉴别,如果瘤内有新鲜的血栓,应推迟几周再栓塞,以便血栓溶解吸收或机化。

(6)各部位动脉瘤的手术方式及入路:

①床突下海绵窦内颈内动脉动脉瘤:无症状的床突下海绵窦内颅内动脉动脉瘤一般主张保守治疗,有症状者,包括发生蛛网膜下腔出血,鼻出血,严重头痛,眼眶疼痛,放射学检查瘤体增大,进行性眼肌麻痹或进行性视力,视野障碍均需要外科治疗,常用的手术方式有:

A.颈部颈动脉结扎术:结扎术的要求如前所述,结扎后动脉瘤所承受的压力在短期内下降约50%,长期观察仍能保持压力下降20%~30%,术后长期生存率达80%,说明此手术方式效果尚属良好,对于结扎后动脉瘤腔发生血栓形成者,临床上症状改善而无复发者,可不必再行孤立术。

B.颈总动脉栓塞术:原理同结扎术一样,采用物理或化学的方法将颈总动脉栓塞,可采用股动脉插管或颈动脉穿刺法。

C.孤立术:近年来多采取颈部颈内动脉及床突上段颈内动脉结扎,加颅内外动脉吻合术,颈内床突上段颈内动脉结扎可取患侧翼点入路骨瓣成形术,颅内外动脉吻合术可根据情况选择颞浅动脉-大脑中动脉吻合术或枕动脉/脑膜中动脉-大脑中动脉吻合术等。

D.血管内微球囊栓塞:随着微球囊技术的发展,以及永久性固化剂的应用,对于瘤颈明显的床突下海绵窦内动脉瘤可将微球囊直接放置到瘤内栓塞,而载瘤动脉保持通畅,球囊栓塞术的优点是在局麻下进行,栓塞过程中可随时观察病人的反应,如果病人不能耐受试验性栓塞颈内动脉或动脉回反压力过低,则作颅内外动脉吻合术。

E.直接手术:显微手术的应用提高了床突下海绵窦内颈内动脉动脉瘤的治疗水平,Parkinson(1965)首先报道在深低温(8~10℃),心脏停搏,体外循环下进行海绵窦内动脉瘤直接手术,将瘤颈夹闭或瘤体切除,手术入路采取患侧颞部骨瓣成形术,此手术如能成功,是理想的治疗方法,但是由于技术复杂,这类手术尚难以开展,1983年Dolenc首先采用不用体外循环,切开海绵窦侧夹闭瘤颈或切除瘤体缝合切口,多采用翼点加颞下入路。

②床突上颈内动脉动脉瘤:手术入路目前最常采用翼点入路直接手术,其他入路有低颞部骨瓣入路,额颞入路等,对于后交通动脉动脉瘤来说是最适合于直接手术的动脉瘤之一,直接手术率可达82%~92%,低颞部入路适于动脉瘤向后下方生长者,额颞入路适用于动脉瘤向后外侧或内侧生长者,术中注意夹闭后交通动脉动脉瘤时,不要误夹脉络膜前动脉,眼动脉动脉瘤由于其与视神经,视交叉,颈内动脉,前床突,海绵窦等解剖关系密切,故手术技术要求较高,暴露又较困难,故多主张采用非手术治疗或间接手术,采用直接手术时,最好在脑水肿或脑血管痉挛等消退后再手术,以利暴露,脉络膜前动脉动脉瘤可采用间接手术或直接手术,其入路与后交通动脉动脉瘤基本相同,手术时切勿损伤脉络膜前动脉,以防术后发生昏迷,偏瘫与死亡。

③颈内动脉分叉部动脉瘤:由于动脉瘤位于脑底动脉瘤的最低点,手术困难而又复杂,可取翼点为中心的额颞入路,骨瓣宜大,要接近颅底,对于操作困难,不易行直接手术或术中破裂者可行孤立术,将大脑前动脉及颈内动脉夹闭。

④岩骨部颈内动脉动脉瘤:由于动脉瘤的部位特殊,不宜行直接手术,只能在颈部结扎颈内动脉或颈总动脉,如术后仍显影,可进一步行颅内外联合孤立术。

⑤大脑前动脉主干上的动脉瘤:以直接手术为主要治疗方法,可采用瘤颈夹闭术,多不困难,若遇到困难,亦可行孤立术,手术入路有额下入路,额颞入路或翼部入路,若瘤颈的部位接近前交通动脉,手术入路可参考前交通动脉动脉瘤的入路。

⑥前交通动脉动脉瘤:手术方式有多种,如颈动脉结扎术,颅内外联合动脉结扎术,大脑前动脉近段结扎术,瘤体加固术,直接瘤颈夹闭术等,其中以瘤颈夹闭术最常用,最理想,若无法夹闭瘤颈可行瘤体加固术,若动脉瘤主要由一侧大脑前动脉供血,可施行近端供血动脉夹闭术,直接手术入路文献中有4种,即双侧额底入路,双侧矢旁入路,翼点入路及单侧额叶入路,对于单侧供血的前交通动脉瘤可采取颈动脉结扎术。

⑦大脑前动脉远端段动脉瘤:一般采用直接手术,夹闭瘤颈,若不能行瘤颈夹闭,可行孤立术,其手术入路与动脉瘤部位有关,对于大脑前动脉上升段动脉瘤可行双侧或单侧额部开颅纵裂入路;而大脑前动脉水平段动脉瘤,宜采用一侧矢状窦旁入路。

⑧大脑中动脉动脉瘤:一般采取瘤颈夹闭术,若瘤颈较宽,体积较大,亦可行孤立术,一般采取额颞入路,额叶部分骨瓣宜大,间接手术效果不良不宜采用,大脑中动脉主干动脉瘤可经额颞或翼部入路直接手术;大脑中动脉主要分支上动脉瘤,可取额颞或翼点入路瘤颈夹闭术,若夹闭困难,亦可采用瘤壁加固术;大脑中动脉周围支动脉瘤,以采用瘤颈夹闭术或局部孤立术,切除术为宜。

⑨大脑后动脉动脉瘤:一般采用直接手术,对于大脑后动脉P1段动脉瘤可取颞叶或翼点入路行瘤颈夹闭术或孤立术,P3~4段者行颞叶入路,位于末梢分支者要行枕部开颅。

⑩基底动脉动脉瘤:位于基底动脉分叉部动脉瘤可行颞下或翼点入路瘤颈夹闭术或结扎术,位于基底动脉远段动脉瘤可取右侧低颞部入路,其近侧段动脉瘤,可取枕下入路或咽-斜坡入路,基底动脉主干或其上段的动脉瘤,可取颞下或枕下入路瘤颈夹闭术或间接手术,但危险性很大,仅当有充分供血来自颈动脉系时,才能将基底动脉下端钳夹。

⑪椎动脉动脉瘤:多采用单侧枕下入路,适于小脑后下动脉处动脉瘤,其他入路尚有颞下小脑幕入路,适于椎动脉远侧段或两侧椎动脉会合处动脉瘤;经斜坡入路适于椎动脉末段以及与基底动脉交界处动脉瘤,瘤颈窄者可行夹闭术,瘤颈宽者可用弹力夹夹闭或加固术,若动脉瘤发生在较细的一侧椎动脉上可行颈部椎动脉结扎术,近年来亦有人对椎-基动脉动脉瘤采取血管内治疗。

⑫小脑动脉动脉瘤:多采取枕下入路,行瘤颈夹闭术或局部孤立术,切除术等。

出血机会较单发者为多,故有人主张处理一个动脉瘤比不处理为好,全部处理比仅处理一个为好,此外,利用一个切口在一次手术中治疗所有动脉瘤对病人最为有利,如果瘤体相距较远,则需分期手术,分期手术应首先处理出血或有出血倾向的动脉瘤,根据影像学和临床症状的综合分析,约96%的出血动脉瘤能被分辨出来,对多发动脉瘤的处理与单发动脉瘤一样,手术死亡率亦相似。

约1/5病人由于各种原因,只能保守治疗,4/5能行手术治疗,Peerless报道125例基底动脉瘤分叉部巨型动脉瘤,其中46%的动脉瘤能够直接手术夹闭瘤蒂;其余的只能缩窄或夹闭(或用止血带闭塞)基底动脉近端;10例只做了手术探查,手术方式如下:

①载瘤动脉夹闭或孤立:巨型动脉瘤开颅后约3/4的病人可将瘤蒂夹闭,但有1/4由于各种原因无法夹闭瘤蒂,而只能夹闭载瘤动脉或孤立动脉瘤,甚至连这些操作也不可能,颈内动脉的动脉瘤可夹闭动脉瘤近端的颈内动脉或孤立动脉瘤,基底动脉及椎动脉的则夹闭供血侧的椎动脉,甚至夹闭动脉瘤近端的基底动脉或孤立术,夹闭这些重要动脉或孤立前必须了解到术后能有充分的侧支循环,或先做颅内外动脉吻合以后再夹闭或孤立。

②栓塞术:由血管内栓塞动脉瘤,选择适当的钨丝弹簧栓子或球囊放置到瘤腔内(预先根据血管造影选择适当大小的球囊),如不能完全闭塞动脉瘤,可再放入第2个,有人甚至于放进7个才完全闭塞成功,如球囊难以进入瘤内,也可栓塞其载瘤动脉或孤立动脉瘤(放一球囊在动脉瘤开口处,再放置另一球囊于动脉瘤近端动脉内),放置永久球囊前先临时充盈球囊20min,观察反应,如果耐受,再永久放置。

③瘤蒂夹闭:能否夹闭瘤蒂,要看蒂的大小,有无穿通动脉黏附在动脉瘤蒂上及动脉瘤内压力的大小,动脉瘤巨大时常不易找到瘤蒂,即使找到,常因太宽而无法夹闭,如蒂很宽,可用2个动脉瘤夹从相对方向各夹其一半,也可用一穿刺针刺入动脉瘤,用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷,迅速分离出瘤蒂予以夹闭,也可将载瘤动脉暂时阻断或孤立,切开动脉瘤,清除其中血栓使瘤壁塌陷后,再夹闭瘤蒂,当瘤蒂过宽时,也可用线结扎,不过用线结扎很宽的瘤蒂,常使载瘤动脉扭曲及狭窄。

巨型动脉瘤在夹闭瘤蒂后,还应抽出瘤内血液或切开清除瘤内血栓或切除动脉瘤,解除对周围组织的压迫,大脑中动脉的巨型动脉瘤切除后,有时需行动脉端对端吻合,颈内动脉瘤必须夹闭颈内动脉时,可先行颅内外动脉吻合,即使巨型动脉瘤内已完全形成血栓,如有压迫症状仍应手术切除动脉瘤或清除其中血栓使之塌陷,对巨大梭形动脉瘤也有施行颅内外血管吻合及切除动脉瘤成功的。

动脉瘤是否被完全闭塞,可用针穿刺动脉瘤,看是否仍有活动的血,此法有时不尽可靠,术中造影或术中用微血管多普勒探测更准确,这种术中用的微血管多普勒探头可小至0.3mm,只要血管管径0.1mm即可探测,局部血管狭窄超过其直径的40%,因其局部血流加速和脉搏曲线改变,很容易辨认,这种装置能探测出血管内血流是否正常,动脉瘤夹是否严重影响了动脉血流,动脉是否严重狭窄或完全闭塞,如果夹闭瘤蒂后严重影响了动脉血流或使动脉闭塞,要调整动脉瘤夹的位置,或改变手术方式如暂时孤立动脉瘤,或阻断载瘤动脉,掏空动脉瘤后再夹闭瘤蒂,或切除动脉瘤及缝合动脉瘤蒂,或切除动脉瘤,行动脉端对端吻合,不得已时行动脉瘤包裹术,手术中不能看清动脉瘤的全部瘤蒂,可用多普勒引导,把瘤夹放置到适当位置。

对颈内动脉系统的巨型动脉瘤开颅手术前,可先暴露颈部颈内动脉,当分离动脉瘤囊或分离及夹闭瘤蒂时,暂时压迫颈内动脉,以降低载瘤动脉及动脉瘤内的压力,如分离时间较长,可间断性压迫,中间放开2~3min,这样会使手术容易些。

对于那些有厚的粥样硬化及附壁血栓,并常有钙化的巨大动脉瘤,手术困难,可暂时阻断局部血流,用甲苄咪酯0.3mg/kg能在1min内产生抑制作用,降低氧耗,它不像巴比妥类药物对心脏有毒性作用,采用脑电图进行监护,暂时夹闭载瘤动脉近端或暂时孤立动脉瘤,大脑中动脉可暂时阻断35min,基底动脉上段可阻断17min而无显著影响,不需要降低血压,不像使用巴比妥类药物造成昏迷,还需要一段清醒的时间。

二、预后

颅内动脉瘤的预后与病人年龄,术前有无其他疾患,动脉瘤大小,部位,性质,手术前临床分级状况,手术时间的选择,有无血管痉挛及其严重程度有关,尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素,手术者的经验和技术熟练程度,手术是否应用显微手术,术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等,都与预后有十分密切的关系,病人年龄大,伴有心,肾,肝,肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。

Iwa及Kolluri分别对比了65岁以上的颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的患者及64岁以下的患者和30岁60岁的患者,结果认为老年患者临床症状Ⅲ级(Hunt and Hess)的多;两组血管痉挛的发生率相似,但老年术前及术后出现脑梗死显著增多;老年术后死亡多,术后恢复好的绝大多数50岁;建议对老年组Ⅰ~Ⅱ级的应尽早手术,Ⅲ级以上的应延期手术;手术操作很重要,操作不当时老年组容易出现脑损害及脑梗死,结论是年龄越大,手术致残率及死亡率越高;但手术效果依然比令其自然发展为好,只要根据病人的生理状态选择手术而不是根据年龄选择。

有的病人临床症状很轻,但CT,MRI及血管造影可能显示血-脑脊液屏障或血脑脊液屏障有障碍及血管痉挛,这些是潜在脑损伤的重要现象,动物试验在蛛网膜下腔出血后2~4h即可查出广泛血-脑脊液屏障受损,表现为血流及代谢障碍,尽管其临床症状很轻。

施行动脉瘤根治手术后,80%以上病人能恢复正常,或仅有轻微的神经功能缺失,显微手术的应用大大降低了死亡率和致病率。

Ⅰ~Ⅱ级患者术后90%效果良好,Ⅴ级的手术死亡率高达80%以上,Bailes(1989)等报道了51例Hunt及Hess分级为Ⅳ到Ⅴ级的动脉瘤,其中Ⅳ级23例,Ⅴ级31例,4例位于后循环;15例为多发的,其余位于前循环,采取的治疗方案是:

①立即行脑室引流,

②于24h内开颅夹闭动脉瘤及清除血块,

③术后给予扩容治疗,在立即行脑室引流的47例中,31例(66%)神经症状立即好转,54例中,共存活27例(50%),12例(22.2%)效果很好,无任何重要的神经障碍;27例死亡中,19例(70.4%)与颅内出血有关。

因动脉瘤部位不同,危险性亦不同,后半循环动脉瘤的手术死亡率较高,预后与动脉痉挛有关,核素测定动脉痉挛后脑血流量变化发现,血流量减少40%以上的患者手术死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍,CT检查,动脉瘤直径2cm的病人,蛛网膜下腔持续有厚的凝血快,且恢复率仅为27%,死亡率则高至50%,远不如蛛网膜下腔没有凝血块或仅有薄血块的病人。

动脉瘤病人行直接显微手术后,15%出现癫痫,多半在术后6~12个月开始发作,目前的显微手术技术已达到相当高的程度,既然颅内动脉瘤的最大危害是第一次出血造成的,并非由于外科手术,所以今后的注意力似应着重发现未出血的动脉瘤,及时给予处理,影像学的进一步发展,将能帮助解决这个问题,目前的MRA不需要造影剂,即能显示出全部脑血管影像,有些病种如多囊肾,主动脉缩窄和结缔组织病等容易伴发颅内动脉瘤,及时检查将会有所发现。

国际上合作观察了蛛网膜下腔出血早期手术(0~3天)及延期手术(11~14天)的后果发现:早期手术由于再出血造成的致残率为4%,而延期手术为8%;但早期手术由于动脉痉挛造成致残率及死亡率高于延期手术,为15%比11%,抗纤维蛋白溶解后,延期手术组的再出血由17%降到10%;而由血管痉挛造成的致病率和死亡率则由8%升至16%,可能的解释是:早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗皆能引起血管痉挛,但早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来,但又死于血管痉挛。

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