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流行性出血热

(出血性肾病肾炎,朝鲜出血热,肾综合征出血热)

同义词疫斑热一般指流行性出血热
流行性出血热有哪些症状?
向您详细介绍流行性出血热症状,尤其是流行性出血热的早期症状,流行性出血热有什么表现?得了流行性出血热会怎样?
2016年2月15日更新浏览数:11785收藏数:1795

一、临床表现

在肾综合征出血热中以汉坦病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起者症状较重,而汉城病毒引起者次之,普马拉病毒引起者症状较轻。

1.临床分期

 本病潜伏期4~46天,一般为7~14天,以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象,而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。

(1)发热期:

除发热外主要表现有全身中毒症,毛细血管损伤和肾损害征。

少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。一般体温越高、热程越长,则病情越重。轻型患者热退后症状缓解,重症患者热退后病情反而加重。多数患者突然起病有畏冷、发热,体温39~40℃之间,以稽留热和弛张热多见,热程多数为3~7天,少数达10天以上。

主要表现尿蛋白阳性,镜检可发现管型等。

主要表现为充血、出血和渗出水肿。

皮肤充血:主要见于颜面、颈、胸等部潮红,重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。

皮肤出血:多见于腋下及胸背部,常呈搔抓样,条索点状瘀点,黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点,眼结膜呈片状出血。

渗出水肿征:主要表现在球结膜水肿,一般渗出水肿征越重,病情越重。轻者眼球转动时球结膜似涟漪,重者球结膜呈水泡样,甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿,亦可出现腹水。

少数患者有鼻出血咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天,腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑,可能为DIC所致,此是重症表现。

多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致,重者可伴有眼压升高和视力模糊。

部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状,此类患者多数发展为重型。

多数患者可以出现胃肠中毒症状,此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血,易误诊为肠炎痢疾。出现如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆,亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者,腹部有压痛、反跳痛,易误诊为急腹症而进行手术。

(2)低血压休克期:

一般发生于第4~6病日,迟者可于第9病日左右出现。少数在热退后发生休克,这是与细菌性感染不同之处。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。

低血压或休克持续时间,其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关,短者数小时,长者可达6天以上,一般为1~3天。

少数顽固性休克患者,由于长期组织血流灌注不良,而出现发绀,并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促,昏迷,抽搐和广泛出血。

多数患者开始出现血容量不足时,能通过神经体液调节,使皮肤、内脏血管收缩,而维持正常血压,此时由于儿茶酚胺分泌增加,可使心跳增快。当血容量继续下降,则出现低血压,甚至休克。此时出现脸色苍白,四肢厥冷,脉搏细弱或不能触及,尿量减少等。当大脑供血不足时,可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。

(3)少尿期:

少尿期是继低血压休克期而出现,少尿期一般发生于第5~8病日,持续时间短者1天,长者10余天,一般为2~5天。部分患者临床上没有明显低血压休克期,由发热期直接进入少尿期。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。亦有少尿期与低血压休克期重叠者,此时应和肾前性少尿相鉴别。

一般认为尿量<500ml/24h为少尿,<50m1/24h为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症,称为无少尿型肾功能不全,这是肾小球受损而肾小管受损不严重,只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。

由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐,腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆,可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄,甚至昏迷、抽搐等神经症状。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。

多数患者此期由于血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。

由于水、钠潴留,使组织水肿加重,患者可出现颜面、四肢水肿,甚至出现腹水。此期电解质紊乱主要是高血钾,稀释性低血钠和低血钙。低血钠主要表现为头昏、倦怠,严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常,因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。

由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒,表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。

表现为体表静脉充盈,收缩压增高,脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。

本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L?d)以上,为高分解型肾衰竭,预后较差。

(4)多尿期:

多数患者少尿期后进入此期,少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天,持续时间短者1天,长者可达数月之久。此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善,加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用,使尿量明显增加。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。

不少患者因并发症而死于此期,宜特别注意观察病情。尿量由500ml/d增至2000ml/d,此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高,症状加重。

尿量超过2000ml/d,氮质血症未见改善,症状仍重。

尿量超过3000ml/d,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转。此期尿量可达4000~8000ml/d,少数可达15000ml/d以上。

此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低血钠、低血钾等症状。

(5)恢复期:

经多尿期后,尿量恢复为2000ml/d左右,精神、食欲基本恢复。一般尚需1~3个月,体力才能完全恢复。

少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

2.临床分型

 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同,临床上可分为5型。

(1)轻型:

体温39℃以下,中毒症状轻,肾损害轻,无休克和少尿;除出血点外无其他出血现象。

(2)中型:

体温39~40℃,中毒症状较重,有明显球结膜水肿,有明显出血及少尿期,尿蛋白 ;病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。

(3)重型:

体温≥40 ℃,中毒症及渗出征严重,可出现中毒性精神症状,并出现休克,有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续5天以内或无尿2天以内;

(4)危重型:

在重型基础上并出现以下之一情况者:

①出现脑水肿、脑出血脑疝等中枢神经合并症;

②难治性休克;

③有重要脏器出血;

④出现心力衰竭、肺水肿;

⑤严重继发感染;

⑥少尿超出5天或无尿2天以上,BUN>42.84mmol/L;

(5)非典型:

发热38℃以下,皮肤黏膜可有散在出血点,尿蛋白?,血、尿特异性抗原或抗体阳性者。

二、诊断

临床诊断依据:

1.流行病学资料

在发病季节,于发病前两个月内曾到过疫区,或有与鼠类直接和间接接触,食用鼠类污染的食物或有接触带病毒的实验动物史。

2.症状

起病急,有发热、头痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。常依次出现低血压、少尿及多尿现象。

3.体征

面、颈、上胸潮红(即三红),重者似酒醉貌。眼结合膜和咽部充血,软腭、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、集簇状),并可伴有眼结合膜水肿及眼睑、面部浮肿。肾区有叩击痛。

4.实验室检查

(1)早期尿中出现蛋白,且迅速增多,有红细胞、管型或膜状物。

(2)血像:早期白细胞总数正常或偏低,随着病程进展逐渐增高,淋巴细胞增多,并出现异型淋巴细胞,血小板数下降。

(3)血生化检查:血尿素氮(BUN)或非蛋白氮(NPN)升高。

5.病程经过

病程中有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期五期经过。不典型病例或经早期合理治疗,可不出现低血压或少尿期。

确诊依据:经血或尿特异性抗原检测阳性,血清特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性IgG抗体4倍增高者(间隔一周)

流行性出血热的几种特殊临床表现(来源:《中外健康文摘》2010年第11期供稿文/牛中元)

流行性出血热的典型病例诊断不难,但临床表现特殊误诊率很高。我科近几年来共收治45例,有特殊表现者16例,分为5个类型报告如下:

1 )临床资料

1.1 腹型5例,本型可表现为急性胃肠炎型或急腹症型(2例)。前者有明显的呕吐、腹泻与腹痛;后者常有剧烈腹痛,腹部压痛与反跳痛。本组误诊为胆囊炎阑尾炎各1例,腹膜炎1例。典型病例:男,25岁。发热伴腹痛、呕吐与腹泻5天人院。呕吐频数,稀水样便,一日5~6次。 T37.8T:,BP9.3/6.7 kPa,面无充血,腹软,满腹轻压痛。大便常规为粘液 WBC少许。拟诊急性胃肠炎,经扩容、纠酸,血压回升后发现眼球结膜充血,水肿,腋下有细小出血点。复查血:WBC40?109/L、N0.6、L 0.25、异淋巴0.12、血小板50?109/L;尿蛋白    ;BUN29.6mmol/L。诊断出血热,转科治疗。多尿期最高日尿最达4460mm。

1.2 消化道大出血型 2例,在出血热的不同病期,均可出现腔道出血,少数病例在病初即有上消化道大出血,并以此为主诉而就医,易误诊为溃疡症、胃炎等。典型病例:男,18岁。发热、头痛4天,呕血1天住内科。4天前因头痛低热服安乃近0.5 g,2天后热退,但出现阵发性上腹痛伴恶心呕吐,人院前有一天突然呕血3次,约1000m1。T37.4℃、P136次,分、BPO,烦躁、面色苍白,巩膜无黄染,肝脾(-),全腹压痛,上腹为著。诊断上消化道大出血伴休克,药物性及出血胃炎或溃疡病所致。经抗休克、止血等治疗后,血压回升。次日查体时见球结膜水肿,两腋下有抓痕样出血点。复查血,WBC36?109,L,N0.78,L0.18,异形淋巴0.16,尿蛋白   ,RBC  ,BUN24.5mmol/L。确诊为出血热转入我科。

1.3 休克型肺炎:2例本型少见,但常因片面注意肺部体征而误诊。典型病例:男,45岁,畏寒发烧伴轻咳6天。137.3℃,BP0,烦躁,肢端及口唇发绀,面色苍白,肺底部可闻及少许细湿罗音。血常规:WBC42?109,L,N0.8,IJ0.16,“幼粒”0.16。以休克型肺炎收治。入院后查体时见球结膜水肿,腋下可见针尖大小出血点;复查尿蛋白   ,RBC   ;BUN23.6mmol/L。确认为出血热转入我科。

1.4 脑型1例,本型可表现为昏迷,抽搐(昏迷型)或烦躁不安,精神异常,木僵状态等(精神型),易与散发性病毒性脑炎混淆。病例:男,65岁,发烧,头痛5天,哭笑无常,大小便失禁1天入院。T36.5℃,BPl4.7/9.3 kPa,神志朦胧,躁动不安,答非所问。颈软,面充血,球结膜水肿,两腋下可见针尖大小出血点,呈抓痕样。复查血:WBC26?109,L,N0.65,L0.18,异形淋巴0.24,血小板6万。尿蛋白   ,RBC  ,BUN29.3 mmol/L。确诊为出血热转入我科。治疗3天后精神症状消失,第15天查出血热抗体阳性。

1.5 败血症例6例,典型病例:男,27岁。因发烧伴全身酸痛7天,咳嗽,气急,痰中带血1天入院。病前1个月有皮肤擦伤史。T38.4℃,BPl7.3/12kPa,两肺可闻及湿罗音。血常规:WBC24?109,L,N0.84,IJD.16。胸片示两肺散在性斑片状云絮影。拟诊金黄色葡萄球菌败血症(金葡败)并发肺炎。入院后查体发现眼球结膜水肿,两腋下可见细小出血点。复查血:WBC26?109, L,N0.63,IJD.3,异淋巴0.07。尿蛋白   t,R.BC  。BUN30.7nmaol/L。确诊为出血热并发肺水肿。转科治疗,在病期尿中排出膜状物,多尿期最高日尿量达6500ml。

2 )讨论

本病早期甚易与败血症,尤其金葡菌败血症混淆。笔者认为以下几点有助于早期鉴别诊断:

①金葡菌败血症发病前数天(大多在一周内)常有外伤感染或疮挤压史。

②金葡菌败血症高热时可有全身性皮肤潮红,有别于出血热的“三红征”。

③金葡菌败血症时全身肌肉关节酸痛不同于出血热的“三痛”。后者尚有特殊的球结膜水肿。

④出血热时多见于两腋下有针尖大小、呈条索状或抓痕样出血点与金葡菌败血症常出现于胸、腹、背及四肢的形态较大的瘀点有所不同。且后者常有荨麻疹,脓疱疹等多形性皮疹。

⑤出血热时蛋白尿一般在  以上,并常在短期内呈跳跃性增加;而金葡菌败血症时则不常出现,或仅 -  。且前者早期每有肾功能及放射性肾图异常。

⑥异常淋巴细胞的出现是出血热的特征性改变。

⑦出血热的热程很少>10天,且热退病情反而加重;如热程>2周,则有利有败血症诊断。

⑧有条件时,可作出血热抗体测定,阳性者即可确诊。

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