治疗恶性胸腔积液病人
首先明确其原发肿瘤的性质
出现恶性胸水说明已全身播散惟一可作选择的治疗方法是全身化疗乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后40%病例消失对小细胞肺癌作全身化疗也不35%病人的胸水被控制
75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺
乳腺或淋巴瘤其他原发肿瘤大多数来自腹腔恶性胸腔积液的病人诊断不明时应进行胸部和腹部CT检查乳腺造影及检查盆腔如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索则不必再作其他检查有恶性胸水病人的生存时间有限没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤
化学性胸膜固定术：对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人应考虑做化学性胸膜固定术其目的是消灭胸膜腔以防胸水积蓄而不是使肿瘤体积变小因此此术只适于那些因胸水引起症状的病人如果病人无症状则不必为消除胸水而给病人增加病人由于肿瘤扩散已处于临终状态也没有必要安放胸腔引流对因胸腔积液引起症状的病人经胸穿抽液后症状缓解则庆考虑做胸膜固定术做胸膜固定术之前要评价纵隔移位情况如果纵隔移向积液一侧说明同侧肺已不能正常膨胀同侧胸腔负压升高也不会接触故不宜做胸膜固定术
化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内引起剧烈的化学反应造成壁层和脏层融合相粘使胸膜腔闭合不再积存胸水作此操作前应安置胸管引流排空胸水使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连
硬化剂的选择：目前已有多种硬化剂可供选择例如抗癌药剂氮芥争光霉素和放射性同位素阿的平和滑石粉四环素和小棒状杆菌动物实验证明四环素是最有效的硬化剂阿的平的长期疗效欠佳胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎抗癌药物引起全身性胸痛发热且疗效不佳
操作技术：为病人作化学性胸膜固定术前应该先安置胸腔闭式引流尽量排出胸水如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀然后采用负压吸引快速排水对慢性胸腔积液的病人有可能并发再膨胀性肺水肿如果胸管引流有能使肺复张则禁忌为病人做胸膜固定术否则它只会使 脏层胸膜更加增厚进一步损害胸膜下的肺脏
一旦肺完全复张就争取做胸膜固定术百不必推迟到停止胸腔引流时才做鉴于注射硬化剂时引起剧痛在注入四环素前应给予局部或全身性什痛剂局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10～15min期间让病人经常改变体位使全部胸膜都能接触麻醉药按每千克体重四环素20mg计算将其稀释成50ml溶液经胸管注入胸膜腔内继再经胸管注入15ml生理盐水冲出四环素残留液
注入四环素后立即夹信胸管2h令病人转变体位；仰卧俯卧左侧和右侧位和坐位使四环素认接触所有胸膜的表面然后开放胸管连接负压-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH2O）最少连续吸引48h直到胸腔引流少于150ml/d四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应使脏层和壁层胸膜相互粘连消灭胸膜腔
化学性胸膜固定术在适当选择的病例可达80%～90%的成功率胸膜固定术失败的病例是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人
胸穿：一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限治疗性胸穿后1～3d内胸水又出现此外反复多次胸穿会消耗蛋白据计算抽出2000ml胸水（400g/L）使病人丧失80g蛋白反复胸穿造成胸液分隔给以后做胸膜固定术带来困难因此治疗性胸穿更适合于那些晚期病例其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液
胸膜切除术：下列情况应考虑做胸膜切除术：①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人拟诊断性开胸术的同时可考虑做壁层胸膜切除②恶性疾病已明确为防止恶性胸液再出现也应考虑将壁层胸膜剥除③持续有胸腔积液并引起症状同侧肺塌陷的病人应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜有90%的病例胸膜切除术可有效地控制胸水但手术死亡率约10%一般情况尚好原发肿瘤发展较慢或已控制胸液引起症状的病人才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术
