主动脉瓣膜部狭窄应该如何治疗？

　　病程演变：先天性主动脉瓣狭窄临床无症状脉搏正常左室无肥厚和扩大心电图无异常征象者约10％的病例于出生后10年才开始呈现临床症状其中20％的病例再经过10年后45％的病例20年后发展为中度或重度狭窄约1％病例发生细菌性心内膜炎在此基础上可并发主动脉瓣关闭不全心电图呈现左室肥大和劳损的重度狭窄病例数年后可呈现左心衰竭而致死猝死的发生率约为1％

　　新生儿先天性主动脉瓣膜狭窄呈现心力衰竭者需紧急手术治疗术前可短期给予前列腺素E1以改善体循环纠正代谢性酸中毒提高对手术的承受能力左心室-主动脉收缩压差超过5.3kPa（40mmHg的儿童及成年病人临床上呈现症状静息时跨瓣压差达5.3～6.6kPa（40～50mmHg）或临床上虽无明显症状但跨瓣压差超过9.3～10.7kPa（70～80mmHg）者均应施行手术治疗

　　1.先天性主动脉瓣膜部狭窄外科治疗的目的是分离融合的瓣叶交界扩大瓣口解除对左心室排血造成的梗阻性病变而不引致瓣膜关闭不全或切除损害严重的病变瓣膜作人工主动脉瓣膜替换术

　　1952年Bailey和1954年Brock经左心室心尖部小切口放入特制的主动脉瓣膜扩张器扩张分离融合的主动脉瓣叶交界但因瓣膜扩张不彻底又易引致关闭不全疗效欠满意乃逐渐被直视手术所取代1956年起LewisShumwaySwan等先后在低温麻醉下施行直视主动脉瓣交界切开术但由于低温仅能提供短暂的心内直视手术操作时间因而疗效尚不理想

　　1958年Spencer等报道在体外循环下施行主动脉瓣膜交界切开术此后即在临床上广泛应用60年代人工瓣膜问世为主动脉瓣严重损坏或钙化的病例施行主动脉瓣替换术奠定了基础近年来对难于承受心脏直视手术的病例又开展经皮插入带囊导管主动脉瓣扩张术但临床应用的病例为数甚少长期疗效尚有待观察总结

　　手术操作：胸骨正中切口切开心包膜于右心房内插入单根引血导管升主动脉插入给血导管建立体外循环后降低体温到30℃左右左心室心尖部插引流排气管阻断主动脉血流在升主动脉根部沿瓣环上方约1.5cm处作横切口显露瓣膜部狭窄此时可经左右冠状动脉开口插入导管加压注入冷心脏停搏液并用冷生理盐水作局部心脏降温在直视下按瓣膜病变情况进行瓣膜交界切开术切开融合的瓣膜交界的范围应根据交界的厚度和相邻瓣叶瓣窦的深度而定交界及瓣窦发育良好者可将融合的交界切开到距主动脉壁1mm处交界及瓣窦发育不全者则仅能切开融合的交界长度的一半交界仅表现融合痕迹者不可切开以免切开后引致瓣膜关闭不全单瓣叶畸形仅能作一个切口双瓣叶畸形则在左右冠状动脉瓣叶与无冠瓣叶之间切开融合的前后交界三瓣叶畸形如三个瓣叶大小相近且交界发育良好则可切开三个融合的交界如三个瓣叶大小悬殊则按病变情况切开两个融合的交界使主动脉瓣成为双瓣叶型（图1）切开融合的交界时宜用无创伤手术镊牵引并固定交界两侧瓣叶然后用刀刃小的锋利手术刀以拉锯手法沿融合交界的中线作切开术切忌用剪刀剪开融合的交界因为剪刀的刀刃极易滑动偏离交界而剪开瓣叶致引起关闭不全主动脉瓣叶已呈现纤维化增厚或钙化者则需行人工主动脉瓣膜替换术儿童病例主动脉瓣环小选用的人工瓣膜需符合缝环外径相对较小瓣口较大血流阻力低的StJude二叶瓣或人造生物瓣有时尚须扩大主动脉根部