心脏创伤应以手术治疗为主
清除心包腔内血块和积血
修补缝合心脏裂口才能及早解除心包压塞征控制出血以及预防并发心包炎
治疗原则：凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗及早解除心包压塞控制出血预防并发症
（一）抢救
1.抗休克治疗 尽快放置中心静脉测压管快速静脉输血和补液补充血容量支持血液循环这是抢救成功的至关重要的步骤同时可适当予以升压药物治疗
2.保持呼吸道通畅支持呼吸功能 如呼吸道欠通畅或神志昏迷应迅速气管插管人工呼吸伴有大量血胸或气胸者应胸腔插管行闭式引流促使肺膨胀改善呼吸
3.心包穿刺 对确诊心包压塞者应紧急行心包穿刺术能使某些垂危病人情况立刻好转但如继续出血病情仍会恶化如穿刺针附有塑料导管可留置导管直至手术减压放出心包内积血为止
心包穿刺时患者可采取半卧位（30～50°倾斜）穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针应用金属针时可在心电图（ECG）监测下进行将心电图导电极（胸导）连于穿刺针末端当穿刺针碰到心外膜时可见ECG的S-T段抬高这样可避免穿刺时对心肌的误伤也可在超声波引起下行心包穿刺术如心包穿刺未能抽到血液但临床上心包压塞的诊断仍十分可能宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术于剑突下做一小正中切口去除剑突推开两侧胸膜稍许切开膈肌在心包上开一小窗纳人手指探查心包腔后放入减压经引流管
经心包穿刺急救后应尽快准备手术术前准备以快速大量输血为主其他抗体克措施为辅如低血压时可适量给予升压药物（如多巴胺
异丙肾上腺素等）以增加心肌收缩力
（二）手术治疗
1.手术适应证 心肌穿透伤伴心包压塞或进行性出血性休克者或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者都应立即手术治疗如循环环已停止或一般状况太差应立即在急诊室内开胸手术其余病例经详细检查如果有确凿无疑的病变尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降须手术治疗
2.术前特殊处理 如果刺入心脏的刺伤物如尖刀仍留在胸壁手术前不宜急于拔出；手术前发生心脏骤停须紧急开胸作心脏挤压解除心包填塞并以手指暂时控制出血部位改善心排血量体外心脏按摩不仅无效而且有加重心包压塞之虞
3.麻醉 以气管插管全身麻醉为宜手术开始时给以少量浅麻醉并大量给氧全身麻醉能扩张周围血管正压呼吸可进一步影响静脉血回流易诱发心脏停搏因此麻醉诱导时要准备紧急开胸并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸病情危急神志不清者可不用麻醉或采用局部麻醉
4.体位和切口 取平卧位受伤侧抬高30°广泛消毒前胸皮肤切口的选择根据穿透伤的路径与伤情须能良好显露心脏伤口最常采用的切口为左胸前外切口经第四肋间进胸必要时可切断第四五肋软骨以增加显露创伤进口在右侧者则于右侧采用前外切口如一侧显露不佳可延伸切口至对侧横断胸骨并结扎胸廓内血管疑有心包内大血管损伤者宜做正中切口前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外亦可在拟定手术时先实施待发现有血心包再延长切口做胸骨下右劈开
5.心脏修补术 在心包压塞时心包张力极高一旦切开减压血液涌出患者即可有血流动力学上的改善应迅速补充血容量扩大心包切口清除血块显露心脏佫口用手指按压暂止血然后即可进行修补缝合心房伤口多数可用无创钳钳夹止血大的心脏裂口在缝合时可能再次引起失血应迅速补充血容量稳定循环以便有充裕的时间进行伤口修补
修补方法很多据具体情况选择采用
⑴手指按合订本裂口后即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌但不穿透心内膜层 （图2）手指稍向下移显露裂口上端助手立即结扎缝线使裂口对合恰好止血而不撕裂心肌为宜如此逐步间断缝合按压的手指逐渐移开直至整个裂口关闭为止
图2 心脏伤口缝合法
A.以手指压住裂口再以缝针穿过裂口的两侧边缘单线缝合；
B.助手用手固定心脏手指分开显露心脏伤口以便术者缝合结扎
⑵手指按住裂口后在裂口两侧用牵引缝线（图3）将此牵引线交叉牵拉止血再在直视下间断缝合裂口而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎
图3 交叉牵引线止血法
裂口两侧放置平行缝线随后将线交叉牵拉控制出血并缝合
⑶心肌裂口较大时用手指堵塞裂口暂止血先在裂口周围做一荷包缝合逐步退出手指轻轻收拢缝线结扎关闭和缩小裂口然后再轻按裂口表面止血按上述方法在指尖外边缝合边后移直至全部缝合为止
裂口靠近冠状动脉时可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合将缝线针从冠状动脉下穿过心肌缝合裂口避免损伤冠状动脉（图4）
图4 褥式缝合心脏裂口
裂口邻近冠状血管时采用褥式缝合缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口（图为已缝合完毕）
⑷心肌裂口过大难以直接缝合可用心包或带蒂肌肉填补再做褥式缝合；或阻断上下腔静脉回血60～90s在心脏充盈血量减少时速放置缝线于再次阻断时结扎缝线最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补在左胸切口的病例可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管于降主动脉或股动脉插入动脉供血管心肌裂口用涤纶织片修补缝合
⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补如因断裂而结扎后远端血液供应受到障碍心肌色泽变白须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术
⑹心脏后壁如疑有伤口应广泛切开心包以手撑轻轻翻起心脏显示后壁寻找裂口给予修补在缺氧酸血症低血容量状态下移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏应特别注意心房后壁伤口由于技术原因不易直接缝合可以用堵塞止血法
⑺心房的裂口用无创伤血管钳钳夹后再予以缝合一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合
⑻如果打开心包时发生心脏停跳应立即心脏按摩心腔内注射1∶1000肾上腺素2～3ml同时将左肺向前牵开显露降主动脉并将降主动脉阻断以利于冠状动脉和脑部的血液供应尽快修补伤口待心脏复跳有力时逐渐将降主动脉阻断钳开放注意勿损伤食管
⑼腔静脉的损伤多数可以切线位钳夹止血并缝合如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补（图5）
图5 腔静脉损伤内分流缝合法
带侧孔塑料管经右心耳插入裂口远侧行内分流并控制出血；B.缝合上腔静脉裂口
⑽心内结构的修复：心壁伤口修复后常规触摸心壁发现震颤是心内结构损伤的标志可能为房室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏除非心内结构的破坏直接影响病人的存活应即刻修补外一般情况下暂不修复待术后病人情况稳定后经超声心动图心导管或造影检查确诊后再修复对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复无论急诊修复或二次手术修复一般都应在体外循环下进行直视手术
⑾心脏异物的摘取：摘取心脏异物的成败除必须准确定位外尚取决于手术中操作的技巧由于心脏是运动的器官金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内随血流推动移位有造成肺动脉或体循环梗塞的危险在手术中又可因操作而变动位置应根据异物的种类大小位置采取不同的方法摘除如钳夹异物露于心外部分而取出；暂阻断心肌的血运切开心壁取出；用一手指在心腔内顶住异物自心壁切开钳夹取出异物或在体外循环下摘除异物总之摘除心脏异物须警惕异物移位切忌操作过多乱摸乱捏使异物移位增加摘除困难
修补伤口时应仔细检查有无遗漏伤口探查有无房间隔损伤彻底清洗心包腔心包疏松缝合开窗引流以防再次心包压塞术后常规给予破伤风抗血清抗生素以防感染严密监测血压心率与中心静脉压补血补液扩充容量术后还应随诊以防出现损伤并发症如创伤室壁瘤冠状动脉瘘或冠状动脉瘤以及缩窄性心包炎等
手术效果
自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来关于心脏穿透伤治疗方法长期存在着很大争议Blalock等倾向于心包穿刺治疗；而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后行外科手术或尽快手术治疗直到近年心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点才被各国学者所公认近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一死亡率5%～20%不等其死亡率主要取决于受伤的类型病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停
大部分（60%～80%）心脏开放性损伤病人受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡因而及时有效地急救措施关系着病人的生命心包和心肌小的损伤可自行愈合如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤（＜0.5～1cm）心包内内出血常可自行停止或经心包穿刺减压后治愈相反枪弹伤的心包或心脏大伤口出血多而急剧需立即手术修补缝合但常不能等到送及医院而死亡
累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重综合手术228例中总死亡率达79%治愈率仅21%在死亡病例中以左心房和左心室同时受伤为最高（93%）右心房和左心房创伤较低（55%）其他脏器的复合伤更病情更加险恶增加死亡率在合并伤中以肺的损伤最多见其次为肝食管脾胃与下腔静脉等
自1984～1993年北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例其中仅1例因低血压时间过长术后脑部并发症死亡余8例均治愈其中两例典型病例简述如下：
其中一例为胸壁尖刀刺伤伤口4处急诊入院行手术治疗左前外侧开胸后见右心室心尖上方伤口2.5cm左心尖伤口3.0cm伤口不断涌血手术清除心包积血用纱布压住左心尖出血先用4-0 Prolene线连续缝合右室伤口后左手轻轻托起左室拇指压住伤口3-0 Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血术后加速输血血压平稳病人伤愈
另一例亦为尖刀刺伤自胸骨左缘第三肋间刺入入院后血压尚平稳胸部X线片显示左胸积血心包腔无血液心脏听诊无杂音左胸行胸穿两次抽出血液分别为400ml和200ml伤后12h出现明显的心脏收缩期杂音并有收缩震颤超声心动图检查证实室间隔破裂左向右分流伤后14d在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术术中未见心包积血伤口位于右室流出道下部无出血切开右室流出道见室间隔肌肉增厚刺伤方向与室部隔成30°用5×14丝线间断褥式缝合加用4-0 Prolene线连续缝合病人伤愈恢复顺利
因此凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤无论是病情急骤的还是病情平缓的都应及时诊断处理并密切观察一旦病情变化需手术挽救病人生命
