一
临床表现
早期多无症状
几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)95%的病人可有临床检查结果原发瘤转移瘤全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状
原发肿瘤引起的首发症状占27%症状与原发肿瘤的部位有关中心型肺癌表现为刺激性干咳憋气反复发作的同一部位的肺炎咯血或哮喘喉返神经膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征周围型肿瘤更常见胸痛憋气或胸腔积液等症状大的周围型病灶中心坏死空洞最终出现类似肺脓肿的表现原发性肺癌常见症状分组
远处转移病灶引起首发症状者占32%常见的远处转移部位有：淋巴结肾上腺肝骨肺脑和胸壁产生一些相应的症状说明肺癌已到达晚期如：近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经引起同侧膈肌麻痹在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经引起声音嘶哑同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉引起头面部及上肢水肿静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液加重气促症状或直接侵入胸壁引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处又称肺上沟癌可侵犯和压迫臂丛神经颈交感神经节锁骨下动静脉产生一系列特经颈交感神经节锁骨下动静脉产生一系列特有的症状如同侧上肢发麻疼痛逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂瞳孔缩小眼球内陷面部无汗等颈交感神经综合征
10%～20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌常见的瘤伴综合征有：肺源性骨关节病综合征(杵状指骨关节肿痛骨膜增生等)SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)高钙血症等还有库欣综合征重症肌无力或男性乳腺增大等情况约16%的病人伴有神经肌肉症状部分患者合并皮肤病如：硬皮病黑色棘皮病
肺癌的临床表现与癌肿的部位大小是否压迫侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷气短发热和胸痛等症状
晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时,可以产生：
①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹
②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑
③压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高
④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性
⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难
⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨锁骨上动脉和静脉臂丛神经颈交感神经等,产生胸痛颈静脉或上肢静脉怒张水肿臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征
少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征(杵状指关节痛骨膜增生等)Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛等肺外症状这些症状在切除肺癌后可能消失
二诊断
原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状体征x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)诊断工作中应根据不同情况采取不同步骤
(一)X线阴性痰检阴性
1.凡无症状但具有三大高危因素(男性年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查
2.凡有咯血或/和干性呛咳伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视如反复痰检或镜检仍阴性应每两个月复查一次坚持一年
(二)X线阴性痰检阳性
1.排除上呼吸道和食管癌肿
2.进行纤支镜检争取窥及亚亚段遇可疑的局部粘膜增厚粗糙或有血迹须在该处作刷检冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞如发现局部有高低不平或粗糙明显应考虑作咬取活检
4.如经以上检查均未能发现病灶仍应每两个月复查痰液电透和纤支镜检也可作CT检查在可疑处作细分层定期复查持续不少于一年
(三)X线阳性痰检阴性
1.有段叶性肺炎或阻塞性肺炎怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检包括经纤支镜活检(TBB)或选择性支气管造影;并反复加强痰检
2.肿块或结节病变应作局部断层片有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)或经皮肺活检或抽吸作细胞学诊断
3.连续痰检至少十二次以上
4.反复痰检仍为阴性而x线高度怀疑肺癌时应作剖胸探查与冷冻切片活检
(四)X线阳性痰检阳性
1.积极作手术前准备
2.疑有区域淋巴结肿大时可摄正侧位倾斜分层片必要时可作CT对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片肝脏B超骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查以利制订治疗方案
三病理概况
肺癌起源于支气管粘膜上皮局限于基底膜内者称为原位癌癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型分化程度等生物学特性有一定关系
肺癌的分布情况右肺多于左肺上叶多于下叶从主支气管到细支气管均可发生癌肿起源于主支气管肺叶支气管的肺癌位置靠近肺门者称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围性肺癌
(一)分类 临床上一般将肺癌分为下列四种类型
1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见约占50%患病年龄大多在50岁以上男性占多数大多起源于较大的支气管常为中央型肺癌虽然鳞癌的分化程度有所不同但一般生长发展速度比较缓慢病程较长对放射和化学疗法较敏感首先经淋巴转移血行转移发生较晚
2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌多见于男性发病年龄较轻一般起源于较大支气管居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞小圆细胞和大细胞等几种类型其中以燕麦细胞最为常见未分化癌恶性度高生长快而且较早地出现淋巴和血行广泛转移对放射和化学疗法较敏感在各型肺癌中预后最差
3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮少数起源于大支气管的粘液腺发病率比鳞癌和未分化癌低发病年龄较小女性相对多见多数腺癌起源于较小的支气管为周围型肺癌早期一般没有明显的临床症状往往在胸部x线检查时被发现表现为圆形或椭圆形肿块一般生长较慢但有时早期即发生血行转移淋巴转移则发生较晚
4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌部位在肺野周围在各型肺癌中发病率最低女性比较多见一般分化程度较高生长较慢癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔淋巴和血行转移发生较晚但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎病变范围局限的结节型手术切除疗效较好
只有早期诊断早期治疗才能获得较好的疗效因此要对群众广泛宣传防癌知识对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查对已出现可疑症状如久咳不愈痰血肺部阴影者更应进行一系列详细检查明确诊断对于普查中发现的≤5mm的结节应每3个月复查1次;6～10mm大小的结节应经皮穿刺活检如果不能活检应每3个月复查CT;>1cm的结节应活检
肺癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期(表4～6)仅适用非小细胞肺癌小细胞肺癌多采用两期系统即：局限型和广泛型局限型定义为：病变局限在一侧胸腔伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移仅占小细胞肺癌的26%广泛型定义为：病变超过局限型所定义的范围
对应1项或多项TNM指标有四级肿瘤分期Ⅰ期的预后最好Ⅳ期最差(表78)
