血胸应与结核性胸膜炎
血气胸和胸腔积液等相鉴别
1结核性胸膜炎
自发性血胸在临床上最容易误诊为结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应多见于青少年可分为干性和湿性胸膜炎两种
(1)干性胸膜炎可发生于胸膜腔的任何部分其症状轻重不一
有些病人很少或完全没有症状而且可以自愈有的人起病较急有畏寒轻度或中度低烧但主要症状是局限性针刺样胸痛胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方深呼吸和咳嗽时胸痛更甚如病变发生于肺尖胸膜胸痛可沿臂丛放射使手疼痛和知觉障碍如在膈肌中心部疼痛可放射到同侧肩部;病变在膈肌周边部疼痛可放射至上腹部和心窝部由于胸痛病人多不敢深吸气故呼吸急促而表浅当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽查体可见呼吸运动受限局部有压痛呼吸音减低触到或听到胸膜摩擦音此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点此时胸膜摩擦音为重要体征
(2)结核性渗出性胸膜炎
病变多为单侧胸膜腔内有数量不等的渗出液一般为浆液性偶见血性或化脓性按其发生部位可分为：肋胸膜炎(又称典型胸膜炎)包裹性胸膜炎叶间胸膜炎纵膈胸膜炎膈胸膜炎肺尖胸膜炎典型渗出性胸膜炎起病多较急有中度或高度发烧乏力盗汗等结核中毒症状发病初期有胸痛多为刺激性剧痛随胸液出现和增多因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦胸痛反而减轻或消失但可出现不同程度的气短和呼吸困难病初多有刺激性咳嗽痰量通常较少转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳体征随胸液多少而异少量胸液可无明显体征积液吸收后往往遗留胸膜粘连或增厚
2血气胸 :
血气胸是自发性气胸中的重症 , 本病较为凶险 , 大多数病人起病有较明显的诱因 , 如剧烈活动 , 过度负重等 血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂 , 少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 由于本病既有肺压缩又伴出血,故症状较重病人既有气急胸闷等呼吸道症状,又有心悸休克等循环系统症状病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关
本病既往主张一经确诊即行手术, 认为延误手术可能危及患者生命, 又可因胸腔淤血导致胸腔机化, 进而造成肺功能损害也有研究者指出只要观察密切,治疗得当,大多数血气胸者可避免手术创伤因为粘连带撕裂大多为小血管损伤或毛细血管渗血,并非直接暴力所致的大血管创伤,故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的具体为在闭式引流下观察出血量,只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现, 绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈尤其是在闭式引流的早期,由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出, 患者可因循环血量相对不足而致血压下降,心率加快此为“ 一过性休克 ”,切勿认为系出血不止所致有研究者指出在实践中闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生
3胸腔积液
胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔在正常情况下胸膜腔内含有微量润滑液体其产生与吸收经常处于动态平衡当有病理原因使其产生增加和(或)吸收减少时就会出现胸腔积液胸腔积液分为漏出液和渗出液两类由于原发病积液的性质和量的不同而不同积液〈300ml可无症状中等量或大量时呼吸困难明显少量积液时可无阳性体征中或大量积液时患侧呼吸运动减弱语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊呼吸音减弱或消失气管纵隔均移向健侧
