周围动脉栓塞
治疗的早晚与肢体存活与否有密切关系
具体方法分为手术治疗和非手术治疗两种
㈠手术治疗
1.取栓术之指征 发病后12小时以内认为是手术最佳时期如果肢体组织一直表现有活力晚期取栓术仍可取得成功因为病变部位的动脉内膜无损伤栓塞以前远端动脉通畅预先已采用了抗凝治疗这些因素都有利于取尽栓塞和继发性的血栓恢复动脉通畅当然肢体坏疽是取栓术之反指征Haimovici研究了一系列未经治疗通过自然恢复循环的动脉栓塞并把它分为四级 Ⅰ级中度缺血早期动脉搏动恢复称无缺血性栓塞（anischemic embolism）占29.5%Ⅱ级严重缺血伴有部分晚期动脉搏动恢复为慢性栓塞后缺血占22.2%Ⅲ级严重缺血引起不同程度的坏疽常伴有代谢方面的併发症占28%Ⅳ级最严重缺血伴有致死性结果病人有晚期心力衰竭或有内脏动脉栓塞
2.手术前准备 采取各种措施纠正病 全身情况和幸心脏功能采用抗凝和祛聚疗法抗凝剂选用肝素术前静脉注射50mg手术中再给20～30mg被动聚药物选用低分子右旋糖酐术前即可开始静脉滴注
3.麻醉和手术期间监测 大多数病人可在局麻下采用Fogarty气囊导管进行取栓术但那些需要暴露腹股沟部大腿和腘窝部病人需做硬膜外麻醉心电图
血压和血气的监测很有帮助
4.手术技术 自从采用Fogartyn气囊导管取栓后大大简化了手术方法导管可到达各个部位血管禁区减少了但在某些病例直接暴露进行动脉切开取栓仍是必要的
5.操作步骤 ①体位下肢采用头高足低位上会安置在低于心脏平面的位置以利肢体血供②皮肤准备下肢取栓术应包括腹股沟部和整个肢体上肢取栓术应包括胸部整个上肢肢体③切口：应根据不同病变部位做不同切口（图1）
图1 不同部位动脉栓取
⑴腋动脉切口 ⑵肱动脉切口 ⑶腹直肌切口 ⑷股动脉切口 ⑸大腿下1/3切口 ⑹腘动脉切口
6.髂股动脉取栓术 切口要足够长腹股沟部做纵形切口暴露股总深浅动脉在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张略呈蓝色栓塞的近端动脉搏动强烈但远端搏动消失扪及传导性搏动决不应误为栓塞在更近端动脉内轻柔扪诊可确定栓塞和血栓范围并了解动脉壁是否正常切开动脉鞘后游离股总深浅动脉绕以塑料管控制预防栓塞移动进入股浅或股深动脉股总动脉做纵形切口1.0～1.5cm达股深动脉下方栓塞会自行突出管腔先取出栓子尾部继之用鼻甲剥离器慢慢将栓子头部取出（图2）选择适当口径Foqarty导管插入股浅动脉如果患者无动脉粥样硬化导管很易到达胫动脉充盈囊腔之后慢性拉出当股浅动脉有大量回血之后用4F导管插入股深动脉取出每一分支血管内栓子然后6F导管插入拉出达到完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血远端动脉有明显回血再用0.5%肝素溶液冲洗股动脉上夹缝合修补如果缝合后有狭窄可能需用静脉片增补最后必须了解重建血管是否通畅近端动脉有强烈搏动通畅虽然动脉回血是远端动脉通畅之有意义症状但并不指示无残留栓子之可能因为回流可能来自主要侧支循环所以在手术结束时确定腘和足背动脉是否通畅非常重要发生任何疑问时最好立即大手术台上作血管造影如果显示远段有栓子残留可做大腿下1/3和腘部内侧切口暴露腘动脉以及分支用塑料管控制腘动脉和胫前后动脉血流腘动脉做横切口同F2或F3Fogarty导管分别插入胫前胫后动脉取出栓塞
图2 髂股动脉栓塞Fogarty导管取栓术
7.腹主动脉跨栓取术
⑴经股动脉逆行取栓法：做腹部和两下肢皮肤消毒做两侧股部切口分别暴露股总浅深动脉绕以塑料管在缺血明显一侧的股总动脉做切口对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断首先用适当口径Foqatry导管（4F～5F）取出股浅动脉内栓塞检查股深动脉情况取得良好动脉回血之后用肝素溶液冲洗气囊专管插入肾动脉上方将气囊充盐水达到有阻力感为止当导管从腹主动脉拉到髂动脉时气囊导管放盐水少许使气囊的口径和髂动脉口径匹配将气囊导管从股总动脉切口拉出取出栓塞这种操作可反复几次达到通畅的收缩期血流为止当取得一侧良好血流之后注意力应转向对侧对侧应该取得良好搏动如果怀疑有血栓存在以同样方法取出血栓常规方法缝合股动脉当动脉缝合之后必须检查远端动脉搏动恢复情况皮色和浅静脉充盈情况术中也可用多普勒测定血流情况如果动脉搏动不满意需做术中动脉造影有血流不畅要再次探查
⑵经腹主动脉取栓术：现今很少采用这种方法当原先已有动脉硬化性狭窄采用股动脉逆行取栓术不可能时需做腹主动脉分叉处直接暴露做左腹直肌旁切口从脐上达耻骨联合小肠推向一侧沿腹主动脉搏动将后腹膜切开达盆腔肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧髂动脉分别绕以塑料管做一侧髂总动脉切开取出腹主动脉伮部位栓塞和血栓再用Foqarty气囊导管做远端动脉取栓术如果另一侧仍怀疑有栓子需将那一侧髂动脉切开按上法取栓
⑶经腹膜后途径腹主动脉跨栓取栓术：消瘦病员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉伮有许多优点手术危险性少肥胖病人采用这一途径暴露右髂动脉有困难如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史这一途径有利进行腰交感神经切除术
8.上肢动脉取栓术 上肢动脉栓塞的发病率相应低为周围动脉栓塞之16%～32%肱动脉发病率最高提示大多数上肢动脉栓塞是比较小上肢动脉取栓时以局部或臂丛麻醉为主皮肤准备应包括整个上肢和患侧前胸壁不论腋动脉肱动脉或其它动脉栓塞都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆行插入Foqarty气囊导管取出栓子
9.术后处理 ①继续治疗心脏疾病恢复正常心律②缺血的患肢重新获得动脉血灌注后会引起代谢变化迅速影响全身主要是酸中毒高钾血症和横纹肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高要各级纠正③抗凝治疗：四肢动脉取栓术后要进行抗凝治疗可用肝素0.8～1.0mg/kg腹壁皮下脂肪层每12小时注射1次共1星期第6天开始重叠华法令应用2周
10.取栓的结果 许多因素会影响取栓术的结果Blaisdell曾复习35篇文献其中报道死亡率的14篇15～24%10篇为25～29%11篇为30～48%肢体救活率为63%平均死亡率为38%最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞其次为肺动脉血栓形成其他原因为休克肠系膜血管梗塞和肝昏迷最近还有报道提及代谢和肾脏的併发症上海中山医院总结1963年12月至1984年12月期间收治周围动脉栓塞43例死亡率为27.9%这和以上国外文献报道相近值得一起的是该院有1例腹主脉跨栓经用部取栓术后虽然两侧股动脉搏动恢复但术后出现肾功能衰竭做了血液透析无效死亡
晚期取栓术也就是超过1～几天之后进行手术Haiwexic曾报道动脉栓塞后22小时至21天之后进行手术血管通畅率为64.3%
11.取栓术应用气囊导管的併发症 应用揟囊导管的併发症 应用气囊导管有许多优点但也有潜在危险可能发生的併发症有：①导管戳破动脉壁引起出血；②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血栓；③动脉硬化斑块撕裂；④导管断裂留置在动脉腔内；⑤血栓被松动进入远段动脉分支；⑥导管戳破动静脉造成动静脉瘘
㈡非手术治疗 适用于①腘动脉分支和肱动脉分支的栓塞；②病情难以忍受手术者③肢体已经坏疽不适宜取栓者非手术治疗包括解除动脉痉挛和建立侧支循环防止血栓延伸深栓等
1.一般处理 严密观察病人生命指标和患肢的病情并作详细记录患肢安置在低于心脏平面位置一般下垂15o左右有利于血液流入肢体室温保持在25o左右局部不可用热敷以免组织代谢增高加重缺血缺氧局部冷敷降温可引起血管收缩减少血供禁忌使用
2.防止血栓延伸 有抗凝和抗血小板疗法
⑴在各种抗凝剂中特别是在栓塞发生的急性期间肝素是唯一有效和可靠的药物；双香豆素及其他凝血酶原抑制剂由于作用缓慢不适宜紧急使用
肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏动的动脉内注入用0.5%肝素溶液每次10ml每24小时1次如果肝素不能经动脉注入可改变为静脉注射每次50mg每日2～3次
⑵抗血小板疗法：低分子右旋糖酐除能扩容降低血液的粘稠度外尚有祛聚和改变血管内膜电位的作用500ml每日1次亦可选用阿司匹林和潘生丁辅助治疗
⑶溶栓疗法：纤维蛋白溶酶类药物如链激酶或尿激酶能溶解新鲜血栓在美国是用来治疗静脉和肺动脉栓塞一般对发病3天以内的血栓效果最好7天以上效果较差给药途径最好直接穿刺或经导管注入栓塞近端的动脉腔内也可经静脉滴注应用
3.解除血管痉挛的治疗 在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：①0.1%普鲁卡因500～1000ml静脉滴注每日1次可起缓解血管痉挛作用②血管扩张药如罂粟硷30～60mg直接注入栓塞近端的动脉腔内也可肌肉注射或静脉滴注；前列腺素适当剂量除了有压抑血小板凝聚外尚有扩张血管作用应该重视有些作者报道血管扩张药仅在动脉供血不足时使用急性动脉栓塞和血栓性动脉阻塞应用血管扩张药可能有害虽然血管扩张药可能改善血管痉挛但也可能使病变部位血流向正常血管床转流而加重缺血症状也可使血栓延伸到以前处于痉挛的动脉分支
交感神经阻滞：交感神经阻滞是解除动脉痉挛的有效措施作用于侧支动脉经验证明施行交感神经阻滞的临床反应良好即使在主干动脉搏动末恢复的情况下这不仅可以缓解疼痛而且可使原先处于寒冷苍白或发绀状态下的肢体迅速转为温暖和粉红色下肢动脉栓塞可阻滞腰交感神经上肢阻滞是状态神经节
㈢医源性动脉栓塞 发前所述所有介入性血管和心脏诊断治疗措施都可能引起医源动脉栓塞
动脉导管术时动脉内的硬化斑块和附壁血栓可因穿刺针导引钢丝或导管的机械碰撞而松动碎裂和脱落栓塞远端的动脉症状与脱落物的大小和栓塞部位有关导引钢丝和导管如发生断裂其离断部分可随血流达到动脉远端口径相似部位或分叉处造成栓塞近年来应用于临床的激光动脉导管的金属头偶可与导致体部分离而栓塞远端动脉
有时右心导管的头部断裂游离部分可经过房室间膈缺损进入左心然后进入体循环引起某部位的栓塞
动脉瘤瘤体内的血栓受到手术时的挤压而脱落可引起远端动脉栓塞人造血管移植时缝针缝线可将宿主动脉的斑块触落造成栓塞
人工心脏瓣膜置换术后特别是併发症急性细菌性心内膜炎时极易发生动脉栓塞这种情况下的栓塞常累及多个脏器以及肢体因而死亡率很高
医源性动脉栓塞的处理原则和前述动脉栓塞相同即及时彻底地取除栓子处理的关键是及时发现动脉导管术或手术结束前必须仔细检查所用器械是否完好远端动脉回血是否正常或恢复到切开时的水平术前术中和术后的动脉搏动情况或多普勒超声波检查以及X线平片甚至动脉造影都是尽早发现医源性动脉栓塞的有效措施
除上述较常见的医源性动脉栓塞之外接受华法令治疗的病人偶可出现胆固醇微栓引起“蓝指（趾）综合征”胆固醇微栓可广泛栓塞视网膜中央动脉心脑肝胰脾和肾等多种肝器导致相应的功能障碍以至死亡预后取决于栓塞的广泛程度目前尚无有效的处理方法
