腹部创伤有哪些表现及如何诊断？

　　了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容但有时因伤情紧急了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施（如止血输液抗休克维持呼吸道通畅等）同时进行腹部创伤不论是开放伤或闭合伤首先应确定有无内脏损伤再分析脏器损伤的性质部位和严重程度同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤以便早期作出正确诊断及时治疗

　　（一）闭合伤

　　1有无内脏伤　多数伤者由于临床表现较为典型要确定内脏是否受损一般并不困难但是不少伤者诊断却并不容易这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者为了解决这方面的困难进行短时间的严密观察是十分必要的值得注意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖或因伤者陪伴者甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况例如合并颅脑损伤时伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时因引人注目的呼吸困难使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况为了防止漏诊必须做到：

　　（1）详细了解受伤史包括受伤时间受伤地点致伤条件伤情受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时应向现场目击者或护送人询问

　　（2）重视全身情况的观察包括脉率呼吸体温和血压的测定注意有无休克征象

　　（3）全面而有重点的体格检查包括腹部压痛肌紧张和反跳痛的程度及范围是否有肝浊音界的改变或移动性浊音直肠指检是否有阳性发现等还应注意腹部以外部位有无损伤

　　（4）进行必要的化验检查腹内有实质性脏器破裂而出血时红细胞血红蛋白红细胞压积等数值可见下降白细胞计数则略见升高空腔脏器破裂时白细胞计数可明显上升尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤胰腺损伤时血尿淀粉酶数值多有升高

　　当有以下情况时之一者应考虑有腹内脏器损伤

　　①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；

　　②有持续性剧烈腹痛恶心呕吐和腹胀等症状者

　　③明显的腹膜刺激征者

　　④有移动性浊音肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；

　　⑤有呕血尿血或便血者；

　　⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛波动或指套有血迹者；

　　⑦受伤当时临床症状不明显但以后逐渐加重者

　　2什么脏器伤　要解决这一问题宜先确定是那一类脏器受损然后进一步考虑是什么脏器的损伤外伤后腹部都有固定压痛区且伴有不同程度腹肌紧张常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤实质脏器如肝脾肾等的损伤主要表现为出血出血量多则逐渐呈休克状态单纯实质脏器损伤时腹痛一般不重压痛和肌紧张也不很明显出血量多时常有腹胀和移动性浊音因此必须严密观察伤情及体征的变化定期测量脉搏血压血象血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状肾脏破裂除血尿外可出现腰部疼痛和肿胀尚可有腹膜受刺激的现象如恶心呕吐肠麻痹等空腔脏器如胃肠胆道膀胱等的损伤主要表现为腹膜炎临床上出现剧烈腹痛恶心呕吐全腹有明是的压痛反跳痛和肌紧张肝浊音界消失肠鸣音减弱或消失白细胞增多等征象

　　以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值：①有恶心呕吐便血气腹者多为胃肠道损伤再结合暴力作用部位腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃上段小肠下端小肠或结肠；②有排尿困难血尿外阴或会阴部牵涉痛者提示系泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者提示上腹部脏器损伤其中尤以肝和脾的破裂多见；④有下位肋骨骨折者提示有肝或脾破裂的可能

　　3是否有多发性损伤　现代工农业生产方式或交通工具的发展多发损伤的发生率日益增高各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外受损累及腹内脏器不论哪一种情况在诊断和治疗中都应注意避免漏诊否则必将导致严重后果提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键

　　腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类：

　　（一）开放伤以战时最多见主要是火器伤引起亦可见于利器伤所致如为贯通伤则有入口和出口盲管伤只有入口没有出口开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类前者是指腹膜已经穿通多数伴有腹腔内脏器损伤后者是腹膜仍然完整腹腔未与外界交通但也有可能损伤腹腔内脏器

　　（二）闭合伤系由挤压碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类与开放伤比较闭合性损伤具有更为重要的临床意义因为开放性损伤即使涉及内脏其诊断常较明确闭合性损伤体表无伤口要确定有无内脏损伤有时是很困难的如果不能在早期确定内脏是否受损很可能贻误手术时机而导致严重后果

　　三临床表现

　　（一）单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻常见为局限性腹壁肿痛和压痛有时可见皮下淤斑它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大单纯腹壁损伤通常不会出现恶心呕吐或休-复正常如果伤及内脏则随着出血量的增加脉搏又逐渐加快变弱血压也随之下降最后出现休克胃肠道破裂对脉搏血压的影响与损伤部位有关胃十二指肠破裂腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激早期出现脉率加快血压下降等休克表现但经过短时间后多可好转随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化回肠结肠破裂由于肠内容物刺激性较小早期可无血压脉搏改变

　　（二）腹痛腹内脏器伤除少数因严重脑外伤休克者外都具有腹痛症状发生率为95～100%受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛即说明腹腔内有严重损伤早期伤员诉说疼痛最重的部位常是脏器损伤的部位对诊断很有帮助

　　（三）恶心呕吐空腔脏器破裂内出血均可刺激腹膜引起反射性恶心呕吐细菌性腹膜炎发生后呕吐是肠麻痹的表现多为持续性

　　（四）腹胀　早期无明显腹胀晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后腹胀常明显腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛也可反射性引起肠麻痹腹胀和腰痛等症状

　　（五）腹部压痛反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征　除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征压痛最明显处往往是损伤脏器所在部位

　　（六）肝浊音界消失　肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义多表示空腔脏器破裂气体进入腹腔形成膈下积气

　　（七）移动性浊音　伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音这是因为脏器附近积存凝血块所致

　　（八）肠鸣音减弱或消失　早期由于反射性肠蠕动受抑制晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失