急性硬脑膜下血肿病情发展急重
尤其是特急性病例死亡率高达50%～80%一经诊断刻不容缓应争分夺秒尽早施行手术治疗
亚急性硬脑膜下血肿中有部分原发性脑损伤较轻病情发展较缓的病例亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下采用非手术治疗获得成功但治疗过程中如有病情恶化即应改行手术治疗任何观望
犹豫都是十分危险的
1）手术治疗：手术方法的选择须依病情而定常用的手术方法有以下三种：①钻孔冲洗引流术：根据CT显示血肿所在部位行钻孔引流若属术前来不及定位的紧急钻孔探查则应按致伤机理及着力点结合病人临床表现作出定位然后按序钻孔若属对冲性损伤应首先在颞前部钻孔其次额部然后顶部；若系直接冲击伤则先在着力部继而于对冲部位钻孔探查发现血肿后应将钻孔稍加扩大以方便冲洗和清除血肿如为液状血肿又无活跃性出血时可于血肿较厚的部位再多作1～2个钻孔然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出此时若颅内高压得以缓解脑搏动良好即可终止手术于低位留置引流管一根持续引流24～48小时分层缝合头皮小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱侧角穿刺反复抽吸逐渐排出若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿②骨窗或骨瓣开颅术：适用于血肿定位明确的病人；经钻孔探查发现血肿呈凝块状难以冲洗排出者；于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者；或于清除血肿后脑组织迅速膨起颅内压力又复升高者均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅 在良好暴露的前提下充分清除血肿及挫碎糜烂的脑组织妥善止血必要时应行脑穿刺排除脑内血肿并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流术毕如常缝合硬脑膜及头皮各层硬膜外置橡皮引流24～48小时若在清除血肿后颅内压一度好转旋又增高时应于可能存在颅内多发性血肿的部位试行钻孔及探查特别是额颞底部及脑内深部必要时应借助于术中B型超声超声行脑扫描检查在确定无其他血肿后可行颞肌下减压或去骨瓣减压术并应作脑室穿刺引流及/或小脑幕切开脑基底池引流仍有怀疑时尚须行CT扫描检查或脑血管造影检查以排除遗漏血肿或迟发血肿的可能③颞肌下减压或去骨瓣减压术：急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时虽经彻底清除血肿及糜碎挫裂的脑组织之后颅内压仍不能有效缓解脑组织依然膨隆时则需行颞肌下减压去骨瓣减压必要时尚需将受累的额极和颞极切除作为内减压措施然后关闭颅腔
颞肌下减压：颞肌下减压术是一个传统的术式作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术减压的范围已有所扩大可达8～10cm直径但以不超过颞肌覆盖面为度将颞肌自颅骨表面充分剥离后咬除颞骨鳞部及部分额骨和顶骨相邻部然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘止血后间继缝合颞肌颞肌筋膜不予缝合以便减压分层缝合头皮不放引流一般多行单侧减压如有必要亦可行双侧颞肌下减压
去骨瓣减压术：所谓去骨瓣减压即弃去骨瓣敞开硬脑膜仅将头皮缝合以作减压通常除非是术前已决定施行去骨瓣减压并有意将骨瓣加大故有大骨瓣减压之称否则骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求实际上是否须行减压措施大多是在手术中作出决定的因此常于弃去骨瓣之后还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除裨使颞叶和部分额2叶能向外凸出减轻对脑干及侧裂血管的压迫但必须强调去骨瓣减压术应严格掌握指征不可随意弃去骨瓣须知大骨瓣减压后由于脑膨出而造成的脑移位变形及脑实质水分大幅流向（Bulk flow）紊乱等不良后果早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重脑结构变形扭曲增加神经缺损后期尚可导致脑软化萎缩积液穿通畸形脑积水和癫痫等并发症大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿术前已形成脑疝清除血肿后颅内高压缓解不够满意又无其他残留血肿时；弥散性脑损伤严重脑水肿脑疝形成但无局限性大血肿要予排除术；术前双瞳散大去脑强直经手术清除血肿后颅内压一度好转但不久又有升高趋势者
急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿双瞳散大光反应消失血肿小而病情重则预后极差
2）非手术治疗：急性亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否均须进行及时合理的非手术治疗特别是急性血肿术后尤为重要虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散但为数甚少不可存侥幸心理事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人如果原发脑损伤较轻病情发展迟缓始可采用非手术治疗适应证为：神志清楚病情稳定生命征基本正常症状逐渐减轻；我局限性脑压迫致神经机能受损表现；CT扫描脑室脑池无显著受压血肿在40ml以下中线移位不超过10mm；颅内压监护压力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg）以下
