目前对痔的治疗有下列看法
1
痔无症状不需治疗
只需注意饮食保持大便通畅保持会阴部清洁预防并发症的发生只有并发出血脱垂血栓形成及嵌顿等才需要治疗痔很少直接致死亡但若治疗不当产生严重的并发症亦可致命因此对痔的治疗要慎重不能掉以轻苡
2内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层以固定松弛的肛垫从而达到止血及防止脱垂的目的
3当保守疗法失败或三四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术
根据以上观点内痔的治疗宜重在减轻或消除其主要症状而非根治术因此解除痔的症状较痔的大小变化更有意义并被视作治疗效果的标准
内痔的治疗方法很多可以根据病情来选择
(一)注射疗法
用作注射疗法的药物很多但基本上是硬化剂及坏死剂两大类由于坏死剂所致并发症较多目前多主张用硬化剂但硬化剂若注入量过多也可发生坏死注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围产生无菌炎性反应达到小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩的目的常用的硬化剂有5%石炭酸植物油5%鱼肝油酸钠5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等用5%石炭酸植物油做大剂量注射有以下优点：①用5%浓度总剂量可注射10～15ml一般无不良反应而用其他硬化剂小剂量疗效不佳大剂量可引起粘膜坏死或溃疡②植物油配制溶液易吸收且反应小而用其他矿物油配制药物不易吸收并可致不良后果③石炭酸本身有杀菌作用有益于肛门易被污染部位④注射后局部产生瘢痕较少注射疗法通过100多年的临床实践证明对人体无隐蔽性损害已成为世界公认的疗法
1适应证 无并发症的内痔都可用注射疗法一期内痔主诉便血无脱垂者最适宜于注射疗法对控制出血可达到一针止血效果明显有很高的两年治愈率二三期内痔注射后可防止或减轻脱垂痔术后再度出血或脱垂仍可注射对年老体弱严重高血压有心肝肾等疾患者都可用注射治疗
2禁忌证 任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞感染或溃疡等)均不宜行注射疗法
3方法(图1) 病人在注射前排空大便取侧卧位或膝胸位经斜头或圆头肛门镜在注射处消毒后将针尖剌入齿线上痔块根部上方粘膜下层约0.5cm刺入后针头能向左右移动即证明在粘膜下层如刺入太深进入粘膜肌层或括约肌针尖部不易左右移动应将针头拔出少许经抽吸无回血即可注射针头不应刺入痔块中心静脉丛内以防硬化剂进入血循环引起急性痔静脉栓塞注入5%石炭酸植物油依粘膜松弛程度和痔块大小而定一般每一个痔注入2～4ml如粘膜很松弛可注入6ml注射3个母痔总量为10～15ml将药液注入粘膜下层内使注射部成为淡红微带白色的隆起在隆起表面有时可见微血管这种现象称为“条纹征”若注射太线可立刻见到注射处粘膜变成白色隆起以后坏死脱落将遗留一浅表溃疡;若注射太深刺入肠壁肌层可立刻引起疼痛;若注射在齿线以下也可立刻引起剧痛因此注射的深浅度关系到本疗法成败前正中处不宜穿刺注射因易损伤前列腺尿道或阴道注射完毕拔针后应观察穿刺点有无出血若有出血可用无菌棉球压迫片刻即能止血通常当肛门镜取出后括约肌收缩即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出每隔5～7d注射1次每次注射内痔不超过3个1～3次为一疗程第2次注射的部位应较第1次低些若采用10%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸钠每次注射不得超过1ml最好用结核菌素注射器注射
图1 内痔注射治疗
4注射疗法的注意点 ①首次注射最重要如注射足量则疗效良好以较少量多次注射为佳注射针宜用9号长的穿刺针因太细药液不易推入太粗易致出血②注射中和注射后都不应有疼痛如觉疼痛往往为注射太近齿线所致因此针尖刺入处绝不能在齿线以下③注射后24h内不应大便以防痔块脱垂如有脱垂应告诉病人立即回纳以免发生痔静脉栓塞④第2次注射前先做直肠指诊如痔块已硬化表明粘膜已固定则不应再注射或经肛门镜先以钝针头试探如痔核表面粘膜松驰则再进行注射⑤若注射部位过深均可导致局部坏死疼痛或脓肿形成⑥注射后应卧床休息片刻防止虚脱等反应
5并发症 用5%石炭酸植物油注射治疗内痔很安全很少发生并发症如发生多是注射深度不正确所致如注射太浅可致局部坏死及溃疡;注射太深可致损伤如为男性注射右前内痔若注射太靠近前正中处可损伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠外可伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠外可致狭窄脓肿及肛瘘因此要重视注射技术
6结果 Marti(1990)报道用5%石炭酸植物油注射1～2期内痔治愈达75%Kilbourne(1934)复习25000例估计3年内复发率为1.5%
(二)枯痔钉疗法
其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起“异物刺激炎症反应”使痔组织液化坏死逐渐愈合而纤维化适用于二三期内痔或混合痔内痔部分但在肛管直肠在急性炎症时不宜用此疗法枯痔钉分有砒和无砒两种目前多采用黄柏大黄制成的“二黄枯痔钉”既有枯痔钉疗效但无砒中毒之弊
方法：取侧卧位按常规消毒铺巾用吸肛器将内痔缓慢吸出术者用左手食中二指固定痔块再消毒内痔表面粘膜右手拇食二指捏住枯痔钉后段与肛管平行或不超过15°稍用力将枯痔钉刺入内痔粘膜后轻轻旋转插入一般深约1cm,以不超过痔块的直径为宜将剩余在内痔粘膜外的枯痔钉剪去使剩余的钉高出粘膜0.1cm钉与钉的间隔约0.2～0.4cm钉与齿线的距离约0.2cm插钉多少按痔块大小而定一般每个痔一次插4～6根先插小的内痔后插大的内痔插毕将内痔送回肛内术后24h内禁止大便以防药钉脱落出血和内痔脱出引起水肿嵌顿及疼痛每次大便后需行热高猛酸钾溶液坐浴在治疗过程中根据病情给予止血消炎通便的中西药
(三)胶圈套扎疗法
其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运使痔缺血坏死脱落而治愈适用于各期内痔及混合痔的内痔部分但以二期及三期的内痔最适宜不宜用于有并发症的内痔
内痔套扎器械有拉入套扎器(图2)及吸入套扎器(图3)两种以拉入套扎器为例说明套扎器用不锈钢制成分3部分：①套圈前端为套扎圈环直径1cm有内外两圈内圈套入小胶圈(特制或用自行车气门芯胶管代用)后以圈套痔块外圈能前后移动②杆部：为一长20cm带柄的金属杆分上下两杆上杆与外圈相连按压柄部时可使外套圈向前移将内圈上的小胶圈推出套住痔块根部下杆连于内圈不活动③扩胶圈圆锥体为将小胶圈装入内套圈之用
图2 内痔行拉入式套扎治疗
1内痔拉入到套扎圈内;2小胶圈已套在内痔上;3内痔套扎完成; 4痔坏死脱落
图3 内痔行吸入套扎
1方法 患者取膝胸位或侧卧位插入肛门镜显露需套扎的内痔局部消毒后助手固定肛门镜术者左手持套扎器右手持痔钳(或弯麦粒钳)从套圈内伸入肛门钳夹痔块将其拉入套扎器圈内再将胶圈推出套扎于痔块根部然后松开痔钳并与套扎器一并取出最后取出肛门镜一般一次可套扎1～3个痔块如无套扎器也可用两把血管钳替代(图4)
图4 内痔行血管钳套扎法
2注意点 ①当钳夹痔块病人诉痛时说明钳夹处靠近肛管皮肤此时要重新向上钳夹Keighley(1993)建议在齿线上1.5～2fcm处套扎可减轻疼痛甚至不痛②每个痔块同时套2个胶圈以防胶圈断裂胶圈不宜高压消毒以免增加脆性丧失弹力③一次套扎以不超过3个痔为宜这可减轻肛门部不适感环状痔可以分期套扎④套扎后24h内不宜大便以防痔脱垂造成痔水肿嵌顿或出血⑤若套扎处靠近齿线或套扎混合痔可先在局麻下行“V”形剪开处痔两侧皮肤向上剥离外痔组织然后将剥离的外痔与内痔一起套扎这可减轻术后疼痛及水肿⑥术后行热高猛酸钾溶液坐浴
3并发症 ①出血：一般在内痔脱落时有少量便血但个别病例在套扎后7～16d内发生继发性大出血若在套扎后痔块内注入少量4%明矾液可防止术后出血还能防止胶圈滑脱也有人在痔块内注入少量麻醉剂可减轻疼痛②肛周皮肤水肿：多发生于混合痔及环状痔预防方法是行高位套扎远离齿线可减轻疼痛及肛周皮肤水肿套扎混合痔时宜先将外痔行“V”形切开
本法优点是操作简单迅速术前不需特殊准备如病例选择恰当套扎方法正确可以达到无痛很少感染及出血缺点是偶有疼痛水肿及出血复发率较手术切除为高Marti(1990)曾综合分析4位作者的套扎病例2025例痊愈69%～95%症状有改进10%～25%无效1%～10%
(四)冷冻疗法
应用液态氮(-196℃)通过特殊探头与痔块接触达到痔组织冻结坏死脱落以后创面逐渐愈合适用于一期及二期内痔本法如能正确掌握冷冻深度及范围疗效良好缺点是术后较长时间内肛门持续有粘液流出疼痛时间较长伤口愈合缓慢复发率高若先行胶圈套扎然后冰冻已套扎的痔块则可减少组织损伤坏死和分泌物Keighley(1979)曾比较冷冻疗法胶圈套扎疗法及高纤维饮食疗法三者有效率各为38.9%65.7%及24.3%认为冷冻疗法并不比高纤维饮食疗法为优而胶圈套扎疗法对控制症状明显有效因而不推荐冷冻疗法
(五)红外线照射疗法
通过红外线照射产生粘膜下纤维化固定肛垫减轻脱垂达到治愈痔的目的适用于一二期内痔
方法：侧卧位肛门镜显露痔块用红外线器照射3个母痔的基部视痔的大小每个痔照射4点每点照射1～1.5s每次脉冲可产生直径3mm深3mm的坏死区本法优点是方法简便疗效快无疼痛可以多次治疗Ambrose(1985)曾比较红外线光凝疗法与胶圈套扎疗法认为二者疗效相似但是前者副作用较少Ambrose还同时比较了红外线疗法与注射疗法认为注射疗法的再需治疗者少Keighley认为红外线疗法只对一二度痔有益对三度痔不能治愈
(六)肛管扩张疗法
Lord(1969)认为痔的存在于直肠下端及肛管出口处狭窄有关正常大便时肛管括约肌能自动松弛在不太增加直肠内压的条件下粪块易排出若括约肌处有粘连不能完全松驰而致肛管狭窄粪块只能在压力下挤出压力过高可致痔静脉丛充血从而产生痔痔块又进一步阻塞肛管形成“充血——梗阻——充血”的恶性循环若用肛管扩张法将狭窄处扩开或做内括约肌切断术可打断恶性循环从而治愈痔此疗法适用于肛管高压静息压>9.8kPa(100cmH2O)或疼痛剧烈者如绞窄性内痔不宜用于老年人肠炎和腹泻者方法：见第三节肛裂局麻扩肛后需定期用扩肛器扩肛连续数月并发症有肛管皮肤撕裂粘膜下血肿及暂时性肛门失禁长期随访复发率高Keighley(1979)曾用肛管扩张治疗年轻男性(<45岁)痔有疼痛及出血的肛管高压患者37例经1年随访无症状11例有改进14例有效率为76%(25/37)无效5例改用其他治疗4例失访3例并发症：出血4例脱垂2例失禁1例Keighley等还比较了肛管高压患者行肛管扩张内括约肌切断术及高纤维饮食3种疗法的结果认为肛管扩张术远优于内括约肌切断术以后Keighley就再不用内括约肌切断术治疗内痔
(七)手术疗法
适用于二三四期内痔特别是以外痔为主的混合痔
1外剥内扎法 即外痔剥离和内痔结扎步骤(图5)：①侧卧位局麻后用组织钳夹住痔块部位皮肤向外牵拉暴露内痒在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口注射只剪开皮肤不要剪破痔静脉丛②夹取皮肤用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离并将痔块两侧粘膜切开少许充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘③用弯曲管钳夹住痔块蒂部在蒂上用7号粗丝线结扎一道再贯穿缝合一道防止结扎不牢出血最后剪除痔块若痔块较大也可用2-0络制肠线连续缝合痔块蒂部皮肤切口不必缝合以利引流④用同法切除其他两个母痔一般在切除的两个痔块之间必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤以免发生肛门狭窄创面敷以凡士林纱布
图5 混合痔行外痔剥离内痔结扎
2痔环形切除术 适用于严格环形痔或内痔伴有直肠粘膜脱垂者优点是一期将环形痔全部切除缺点是手术创面较大若术后感染将形成肛门狭窄并发症较多因此目前不常采用
方法(图6)：腰麻或骶管麻醉后截石位扩张肛管选一口径与扩张后肛管相适应的特制软木置入肛管内用大头钉将痔块固定其上在齿线附近做环形切口尽量多留肛管皮肤以防将来粘膜脱出细致分离所有曲张静脉团并予以切除边切边缝注意切断直肠下端粘膜时前后侧的粘膜长度要一致以防术后粘膜外翻粘膜与皮肤用3-0铬制肠线间断缝合如有出血可在粘膜切缘处加缝数针切口愈合后应做直肠指诊如有狭窄倾向需定期扩肛以防术后肛管狭窄
图6 痔环形切除术
⑴插入软木塞拉出环痔并用大头针固定于软木塞上;⑵在齿线上环形切开粘膜;⑶锐性分离痔核;⑷在痔上1cm处再用大头针将粘膜固定于软大塞上;⑸在上排大头针的下方0.5cm处边切边缝;⑹痔核切除后外观
3急性嵌顿性内痔的手术治疗 内痔脱出嵌顿特别是环状痔急性脱垂嵌顿(又称急性痔病)有广泛血栓形成及水肿过去不敢用手术治疗因担心感染扩散而产生门静脉炎等并发症常用保守疗法缺点是治疗时间长病人痛苦大有时还可发生坏死感染等后患近年来认为痔急性水肿是由于静脉及淋巴回流受阻并非炎症所致即使痔有溃疡形成但炎症多在痔表层不在深层组织并不影响手术同时肛周组织对细菌感染有较强的抵抗力因此应行急症痔切除并发症并不比择期手术高术后疼痛及水肿大为减轻或消失若病人不宜行痔切除或痔套扎可行侧位内括约肌切断术以解除疼痛De Roover报道用内括约肌侧位切断术治疗急性痔病25例结果术后疼痛即刻消失水肿血管栓塞和脱垂于术后数日内逐渐好转平均住院3天(0～13天)25例中20例作单纯侧位内括约肌切开另5例在数月后行痔结扎随访26个月(1～56月)23例非常满意2例较满意De Roover认为本手术优点是较内痔切除简单可即刻消除疼痛住院日期短一次手术即可仅少数术后需加结扎治疗
内痔的治疗方法很多由于非手术疗法对大部分内痔有较好的效果因此近年来国内外已较少采用手术疗法注射疗法对大部分内痔有良好效果特别是出血痔应作首选脱垂性内痔可用胶圈套扎治疗由于手术疗法有一定的并发症适应证要严格掌握手术应只限于保守疗法失败或不适宜保守疗法者
