肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗
伤员大多有内出血和出血性休克有些还合併其他脏器损伤
术前抗休克处理很重要可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性首先应建立可靠有效的输血途径选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜因有些外伤合併下腔静脉裂伤从下肢输血可能受阻或外漏达不到补充血容量的效果有些严重肝外伤合併大血管破裂出血量大虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定此时应当机立断在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹控制活动性出血休克好转再作进一步下列手术处理
肝外伤的手术处理原则是彻底止血
清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染止血是处理肝外伤的关键能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿
(一)真性肝裂伤的处理
止血的方法很多出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法
1单纯缝合法
适用于规则的线形肝裂伤一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合结扎时用力要轻巧柔和以防缝线切割肝组织针眼如有渗血可用热盐水纱布压迫止血
2清创术
创面大而深的肝裂伤应先清除失去活力的肝组织将创面的血管或胆管断端一一结扎缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血止血完成后肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合可畅开用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合并安置引流
3肝动脉结扎术
按上述方法止血仍未能奏效时可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支源于肝动脉的出血可获良好止血效果
4肝切除术
严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术根据具体情况采用止血带肝钳或手捏法控制出血切除无活力的肝组织切面上的血管和胆管分别结扎用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面最后安置引流
5填塞止血法
当采用缝合肝动脉结扎热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时伤员情况比较危急可用大块明胶海绵止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血如仍未能满意止血可再填入大纱条或纱布垫加压止血术后使用预防性抗生素和止血剂待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出填塞止血是一种应急办法只能在各种止血措施都无效时使用因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症
(二)肝包膜下血肿的处理
多数因裂伤的肝组织继续出血肝包膜张力越来越大终使包膜剥离面扩大或穿破手术时应将包膜切开清除积血结扎或缝扎出血点并缝合裂伤口安置引流
(三)中央型肝裂伤的处理
这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损诊断较困难手术探查如发现肝脏体积增大包膜张力增高即应怀疑肝中央型破裂的可能一般可借助肝穿刺抽吸术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断证实有大的死腔和积血应予切开清创止血和引流如裂伤较严重一般结扎缝合止血不能奏效时应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除
(四)肝贯穿伤的处理
如非线形损伤可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗清除血块异物和碎落的肝组织若出血已止伤口一般不必缝合在进出口附近安置引流即可如伤道内有较大死腔和活动性出血应切开清创止血和引流
(五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理
一般出血量大并有空气栓塞的危险但不易诊断且直接缝合止血极为困难在完成上述处理后仍有较大量的出血时应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血向右第78肋间延长切口翻起肝脏并显露第二肝门阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上下方的血流在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉恢复被阻断的血流
