前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之
发病率随年龄增长
岁以上检查前列腺半数有癌病灶但实际临床发病者远低于此数前列腺癌发病有明显的地区和种族差异据统计中国人最低欧洲人最高非洲和以色列居间我国及日本等国家为前列腺癌低发地区但无选择
岁以上男性尸检前列腺节段切片发现潜化癌病灶数与欧美相近因此有人认为东方人癌生长比西方人缓慢临床病例较少另外前列腺癌与环境亦有关系
前列腺细胞为何发展为癌的原因至今尚未明了
年美国报告认为癌基因是最重要的因素病毒亦是可能的病因性激素与前列腺癌的关系是众所周知的青春期切除阜丸不会发生前列腺癌抑制雄激素可使前列腺癌消除有统计青春期性活动与前列腺癌发病相关青春期性激素过多是助癌因素统计证明前列腺癌有家族性发病倾向在环境因素中现认为镉对前列腺癌的脂代谢和功能重要加拿大Alberta地区有村庄前列腺癌发病率极高其饮水中镉含量亦高值得重视
前列腺癌起始时常无临床症状仅能在体检时直肠指诊发现前列腺结节前列腺癌起始于前列腺外周带容易摸到尿潴留和血尿可能和同时伴有前列腺增生有关癌引起排尿困难和血尿时常属晚期临床上有相当数目前列腺癌是前列腺增生手术标本病理检查发现的亦有很多病例因转移症状就医
前列腺癌的诊断有
个要点：①原发肿瘤；②淋巴结转移；③远处转移
()原发肿瘤 直肠指诊发现前列腺结节可通过tru－cut活组织检查或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围正常前列腺回声均匀侵及包膜时界限不清回声改变亦可由于炎症和结石所致应予鉴别CT
核磁共振(MR)亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱精囊淋巴结的病变
(
)淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔－髂内链实际上在闭孔处的淋巴结般不受侵犯临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结位于髂外静脉内侧沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结
淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR但不能发现小病灶淋巴造影可发现
％～％的转移但假阴性和假阳性较高近年较少应用最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结作为分期比较精确可以避免既往清除髂血管闭孔盆壁髂前淋巴结后所造成淋巴漏淋巴肿下肢肿等并发症因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散
()远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时说明肿瘤已侵犯精囊膀胱颈和淋巴结并有远处转移的可能
骨转移常见仅次于淋巴结全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移肺x线照相可发现肺转移常为淋巴管扩散结节状少见
血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关但缺乏特异性近年用放射免疫测定可提高其特异性前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体前列腺抗原测定有待提高其特异性C期前列腺癌
％～％有酸性磷酸酶升高有淋巴结转移亦升高如果持续升高则肯定有骨转移血清酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降是预后较好的象征在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌经前列腺导管排泄前列腺癌时癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻酶吸收入血循环以至酸性磷酸酶升高
通过以上检查前列腺癌即可分期文献统计A期占％～％B期％C期％D期
％说明发现时半数以上已经不是局限的病变临床分期常低于实际病变范围
血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关但缺乏特异性近年用放射免疫测定可提高其特异性前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体前列腺抗原测定有待提高其特异性C期前列腺癌％～％有酸性磷酸酶升高有淋巴结转移亦升高如果持续升高则肯定有骨转移血清酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降是预后较好的象征在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌经前列腺导管排泄前列腺癌时癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻酶吸收入血循环以至酸性磷酸酶升高
淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔－髂内链实际上在闭孔处的淋巴结般不受侵犯临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结位于髂外静脉内侧沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结
淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR但不能发现小病灶淋巴造影可发现％～％的转移但假阴性和假阳性较高近年较少应用最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结作为分期比较精确可以避免既往清除髂血管闭孔盆壁髂前淋巴结后所造成淋巴漏淋巴肿下肢肿等并发症因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散
远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时说明肿瘤已侵犯精囊膀胱颈和淋巴结并有远处转移的可能
骨转移常见仅次于淋巴结全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移肺x线照相可发现肺转移常为淋巴管扩散结节状少见
前列腺癌的治疗可分为前列腺根治术放射治疗内分泌治疗和化学治疗主要根据肿瘤分期选用各种方法Al期是前列腺增生手术时偶然发现的癌病变局限在个高倍视野以内多数分化良好大部分病人病情稳定约／不作治疗者病变可缓慢发展仅有％左右可能死于癌由于其预后良好般不主张行前列腺根治术或放射治疗内分泌治疗应定期随诊行直肠指诊和B超检查测定血酸性磷酸酶A期不作治疗％可扩展应考虑行前列腺根治或放射治疗B期前列腺癌应行根治性前列腺切除术B期多数分化较好手术时可发现％～％有转移淋巴结根治手术后年无癌生存的达％～％B期行前列腺根治术可发现％已侵犯精囊％～％有淋巴结转移如手术无转移淋巴结则
％癌病变局限于前列腺B期根治术后年无癌生存者％因此有主张同时进行放疗C期治疗比较困难半数盆腔淋巴结已有转移般C期行根治手术者必须配合放疗或内分泌治疗年生存率％左右年生存％～％年无癌生存者％D期主要用放射内分泌和化学治疗年生存％左右以下分别讨论各种治疗方法
()根治性前列腺切除术 主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者但没有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存以前常用经会阴前列腺切除术近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术前列腺癌手术并发症有：阳萎完全尿失禁压力性尿失禁直扬损伤尿道膀胱吻合口狭窄另外有切口感染血栓栓塞淋巴水肿等并发症前列腺癌根治术的手术死亡率％～％目前较广泛应用的该手术即“保留神经的前列腺根治术”
()放射治疗 外照射％～％AB期前列腺癌可得到控制失败常因为有转移％为局部照射无效％～％兼有远处转移和局部无效所用放射治疗者％在
个月内年无肿瘤生存率B期最高为％C期最高为％有统计肿瘤侵犯直肠膀胱盆壁输尿管无癌生存超过年者放射治疗可缓解转移骨痛
放射治疗的并发症：急性胃肠道反应为％～％常在第周发生包括腹泻直肠不适里急后重；约％因而停止治疗慢性胃肠并发症为慢性腹泻直肠溃疡狭窄和瘘道占％泌尿系并发症有尿频排尿困难血尿有报告亦可引起尿道狭窄尿失禁等亦有外阴和下肢浮肿阳萎等
()内分泌治疗 前列腺细胞的正常代谢功能依赖于雄激素在前列腺内变为双氢睾酮睾酮％从睾丸产生在血循环中睾酮％结合为性类固醇结合球蛋白％与白蛋白结合仅％为游离的功能性睾酮进入前列腺细胞浆内使之成为双氢睾酮随后与受体结合成复合物进入细胞核结合于核染色质的DNA；激活的DNA产生mRNA变应为前列腺细胞蛋白的密码对其代谢极为重要前列腺内细胞对雄激素的信赖各不相同癌细胞大多数信赖于雄激素内分泌治疗直接去除雄激素可抑制其生长前列腺愈像前列细胞者愈依赖雄激素未分化癌及导管癌常不依赖雄激素内分泌治疗无效肾上腺分泌雄素烯酮和脱氢异雄素酮近年以为这些雄激素对前列腺癌的发生和发展关系极小
(
)睾丸切除术 睾丸切除可使血清睾酮从ng/dI降至ng/dl从而有效地阻止了大多数依赖雄激素前列腺癌的代谢使癌消退睾丸切除术后可能出现阵发性发热出汗阳萎等
(
)雌激素 无论天然和合成的激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平抑制垂体释放促性腺激素黄体化激素(LH)亦可增加性类固醇结合球蛋白降低睾丸内睾酮的合成增加垂体催乳素分泌降低前列腺细胞内DNA合成常用已烯雌酚每月lmg～mg可使睾酮达到去睾水平对心血管系统有并发症雌激素连续应用年以上去睾成为不可逆
(
)抗雄激素药物 它们主要作用是阻止雄激素作用于靶细胞抑制前列腺细胞核的DNA合成
(
)促性腺释放激素类似物(LHRH-A) 长期大量应用LHRH－A不仅会引起促性腺激素分泌过多反而抑制垂体释放促性腺激素LHRH－A开始使Leydig细胞产生睾酮上升约月～月以后下降日～日即可达到去睾水平该药优点是副作用少无心血管并发症停药后睾丸功能有可复性有时可用之检查前列原癌对雄激素是否依赖如依赖可继续用药或睾丸切除LHRH-A常用药为Buserelin个月即可达到药物去睾近年在用常效缓释LHRH－A次用药有效期达个月
(
)化学治疗 由于前列腺癌％～％左右依赖雄激素故优先考虑内分泌治疗化学治疗常用在内分泌放射等治疗失败以后采用
总之前列腺癌的化学治疗是不理想的客观肿瘤消退％～％中间值约个月生存时间约个月
前列腺癌是种恶性疾病应早期发现早期治疗因此必须与些疾病相鉴别以明确诊断
()应与前列腺增生症相鉴别：者般容易鉴别但在增生的前列腺腺体中有的区域上皮细胞形态不典型可被误认为癌区别要点是：增生腺体中腺泡较大周围的胶原纤维层完整上皮为双层高柱状细胞核较前列腺癌患者的小并居于细胞基底部腺体排列规则形成明显的结节
()与前列腺萎缩相鉴别：前列腺癌常起始于腺体的萎缩部应注意鉴别萎缩腺泡有时紧密聚集萎缩变小上皮细胞为立方形核大很象癌变但这类萎缩改变多累及整个小叶胶原结缔组织层仍完整基质不受侵犯其本身却呈硬化性萎缩
()与前列腺鳞状上皮或移行上皮化生相鉴别：常发生于腺体内梗死区的愈合部鳞状上皮或移行上皮分化良好无退行性变或分裂相化生的最突出特征是缺血性坏死或缺乏平滑肌的纤维结缔组织基质
()肉芽肿性前列腺炎：细胞大可聚集成片状具有透明或淡红染色胞浆小的泡状细胞核很象前列腺癌但实为巨噬细胞另类细胞则呈多形性细胞核固缩呈空泡状体积小成排或成簇排列有时可见些腺泡鉴别时应注意肉芽肿性前列腺炎的腺泡形成很少病变与正常腺管的关系无改变常可见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞而前列腺癌的细胞呈低柱状或立方形有明确的细胞壁致密嗜酸性的胞浆细胞核较正常大染色及形态可有变异分裂不活跃其腺泡较小缺乏曲管状正常排列形态完全丧失不规则地向基质浸润胶原结缔组织层已不存在腺泡内含有少量分泌物但很少有淀粉样体前列腺癌如发生明显的退行性变则组织结构完全消失毫无腺泡形成的倾向
()另外前列腺癌应与前列腺结核前列腺结石相鉴别详见有关部分
