甲状腺癌大约占所有癌症的
％
在地方性结节性甲状腺肿流行区甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高
年龄调查发病率男性中每年低于
／
万而女性确要高
～倍各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异乳头状腺癌分布最广可发生于岁以下儿童至百岁老人滤泡状癌多见于～岁髓样癌多见于
～
岁未分化癌多见于～
岁
具体确切的病因目前尚难肯定但从流行病学调查
肿瘤实验性研究和临床观察甲状腺癌的发生可能与下列因素有关
（
）放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺能促使动物发生甲状腺癌实验证明Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化细胞核变形甲状腺素的合成大为减少可见放射线方面引起甲状腺细胞的异常分裂导致癌变；另方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变
在临床上很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关特别令人注意的是在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛放射线是种附加刺激易促发其肿瘤的形成成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见
（
）碘和TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为‰较柏林等非流行高出倍相反高碘饮食也易诱发甲状腺癌冰岛和日本是摄碘量最高的国家其甲状腺癌的发现率较其他国家高这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关实验证明长期的TSH刺激能促使甲状腺增生形成结节和癌变
（
）其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌慢性甲状腺炎结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定以甲状腺腺瘤为例甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型仅～
%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成则绝大多数应为滤泡型而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的
（
）遗传因素 约～%甲状腺髓样癌有明显的家族史而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关
甲状腺癌的诊断贵在早期凡发现孤立性甲状腺结节临床上都要排除甲状腺癌的可能如结节坚硬而不平整伴颈淋巴结肿大喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者癌肿的可能性很大同样如在甲状腺的多发性结节中发现个结节特别突出而且较硬也应疑有甲状腺癌的可能此外如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结且增大迅速或已固定都应考虑甲状腺癌的可能
在诊断时不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征有些甲状腺癌的肿块可以很柔软光滑活动度也大这在乳头状腺癌中並不少见相反钙化严重的甲状腺癌瘤结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬表面有颗粒感易误诊为甲状腺癌认为甲状腺结节囊性病变都属良性这显然是不全面的有报道囊性病灶恶变率为.%甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高
Ⅰ或mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能不能确定其性质但从临床资料表明在热结节温结节凉结节和冷结节的扫描图象中甲状腺癌的可能性循序依次递增扫描可检出.cm以上的结节如其丧失摄取同位素的功能可无考虑为甲状腺癌（应经超声检查排除囊肿的存在）但要注意甲状腺癌並非都表现为冷结节此外同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关有时功能减损的肿瘤图象可被正常甲状腺组织所掩盖少数甲状腺癌显示为热结节
上述检查不能确诊时可行细针抽吸细胞学检查宜在手术前日进行诊断符合率高在%病例中不能作出进步的细胞分类仍需手术探查作组织学检查
对甲状腺髓样癌可应用血清降钙素测定以及给钙或
肽胃沁素刺激试验来作出诊断
个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结原发甲状腺癌反而未被病人察觉般说来甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能
①在地方性甲状腺肿非流行区岁以下儿童的甲状腺单个结节其中％～％是恶性但都是分化好的甲状腺癌
②成年男性甲状腺内的单发结节
③多年存在的甲状腺结节短期内明显增大
④滨海居住的患者单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高
⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者甲状腺单个结节更可疑
⑥查体表现结节质地坚硬固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大声带麻痹
⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状边界不规则甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径前后径可以正常
⑧B超检查呈实性或囊实性内部回声不均匀边界不清楚和不规则
⑨穿刺检查发现肿瘤细胞对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色这是甲状腺乳头腺癌转移灶的种特征
()甲状腺扫描：因甲状腺癌组织般对放射性同位素缺乏亲和性可用Ⅰ或mTC进行甲状腺扫描癌多为冷结节这并非特殊诊断方法因甲状腺囊肿脓肿腺瘤也可为冷结节应结合其他条件进行诊断
()血清Tg常增高切除分化的肿瘤后恢复正常Tg的水平与肿瘤的组织结构或甲状腺肿瘤'>甲状腺肿瘤的良恶性无关
()超声检查：可发现肿块是否为囊性其他甲状腺功能试验正常但桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎)可并发甲状腺癌
()外科治疗 外科治疗主要涉及两个问题是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案
．对可疑甲状腺癌性结节的处理：比较合理的方案是进行筛选对所有甲状腺结节常规做Ⅰ扫描除了Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外都采用了手术探查尤其有下列情况者更应早期手术治疗
①不除外癌性结节
②直径大于～cm囊性结节或穿刺检查找到癌细胞或～次穿刺后不消失者
③超声检查为实质性肿物对单发结节的术式选择由于单发结节癌的发生率高可达％～％至今又无可靠方法判断甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者而且单纯结节摘除后术后复发率较高可达
．
％因此我们常规对甲状腺单发实性结节囊实性结节及囊性结节＞cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术术中未发现淋巴结肿大者不给颈清术
．对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期
()乳头状癌：临床上具有恶性程度低颈淋巴结转移率高好发于中青年妇女等特点所以手术治疗必须考虑以上这些因素如果癌肿局限在侧的腺体内可将患侧腺体连同峡部全部切除同时行对侧腺体大部切除但如果癌肿已侵及左右两叶则需将两侧腺体连同峡部全部切除手术后年治愈率可达％以上临床实践证明对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率但应强调术后随访有重要性然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待对颈部有淋巴结肿大的患者进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术国内外的方案都是致的
()滤泡状腺癌：虽是低度恶性甲状腺癌但它的转移方式主要是血道转移淋巴结转移约占％临床上无颈部淋巴结肿大者般不作预防性颈清扫术有颈淋巴结转移者不定同时有血道转移所以治疗性颈清扫术还是必要的
()髓样癌：恶性程度中等常沿淋巴道及血道转移旦颈部淋巴结转移即可较快浸润到包膜外累及周围组织所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结律做选择性颈淋巴结清扫术伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤否则术中会激发高血压影响手术顺利进行
()未分化癌：由于本病病程短进展快首诊时大多数已失去根治机会预后恶劣不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术
()化学治疗 分化型甲状腺癌对化疗反应差仅有选择的和其他治疗方法联用于些晚期局部无法切除或远处转移的病人以阿霉素最有效反应率可达％～％可延长生命甚至在癌灶无缩小时长期生存相比而言未分化癌对化疗则较敏感多采用联合化疗常用药物阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)丝裂霉素(MMC)长春新硷(VCR)如COA方案CTX．dVCRl．mg／mdd,ADM ～mg／mdl每l天l周期
()内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果因此在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素对预防癌有复发和转移灶的治疗均有定效果但对未分化癌无效国内般每天用干燥甲状腺片～mg以维持高水准的甲状腺激素的水平
()放射治疗 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大几乎与甲状腺癌的分化程度成正比分化越好敏感性越差分化越差敏感性越高因此未分化癌的治疗主要是放射治疗甲状腺癌有定吸碘能力
