(一)发作时的治疗
1.休息 发作时立刻休息
一般病人在停止活动后症状即可消除
2.药物治疗 较重的发作可使用作用快的硝酸酯制剂这类药物除扩张冠状动脉降低其阻力增加其血流量外还通过对周围血管的扩张作用减少静脉回心血量降低心室容量
心腔内压心排血量和血压减低心脏前后负荷和心肌的需氧从而缓解心绞痛
⑴硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片剂置于舌下含化使迅速为唾液所溶解而吸收1～2分钟即开始起作用约半小时后作用消失对约92%的病人有效其中76%在3分钟内见效延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病也可能所含的药物已失效或未溶解如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低停用10天以上可恢复有效近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用不良作用有头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶有血压下降因此第一次用药时病人宜取平卧位必要时吸氧
⑵二硝酸异山梨醇(isosorbide dinitrate消心痛)：可用5～10mg舌下含化2～5分钟见效作用维持2～3小时或用喷雾剂喷入口腔每次1.25mg1分钟见效
⑶亚硝酸异戊酯(anyl nitrite)：为极易气化的液体盛于小安瓿内每安瓿0.2ml用时以手帕包裹敲碎立即盖于鼻部吸入作用快而短约10～15秒内开始几分钟即消失本药作用与硝酸甘油相同其降低血压的作用更明显宜慎用同类制剂还有亚硝酸辛酯(octyl nitrite)
在应用上述药物的同时可考虑用镇静药
(二)缓解期的治疗 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素调节饮食特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动但以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息在初次发作(初发型)或发作加多加重(恶化型)或卧位型变异型中间综合征梗塞后心绞痛等疑为心肌梗塞前奏的病人应予休息一段时间
使用作用持久的抗心绞痛药物以防心绞痛发作可单独选用交替应用或联合应用下列作用持久的药物
1.硝酸酯制剂
⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d每次5～10mg;服后半小时起作用持续3～5小时单硝酸异山梨醇(isosorbide mononitrate)20mg2次/d
⑵四硝酸戊四醇酯(pentaery thritol tetranitrate)：口服3～4次/d每次10～30mg;服后1～1½小时起作用持续4～5小时
⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放口服后半小时起作用持续可达8～12小时可每8小时服1次每次2.5mg用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5～10mg)涂或贴在胸前或上壁皮肤作用可能维持12～24h
2.β受体阻滞剂(β阻滞剂) 具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用减慢心率降低血压减低心肌收缩力和氧耗量从而缓解心绞痛的发作此外还减低运动时血流动力的反应使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区用量要大不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用常用制剂有：①普萘洛尔(propranolol)3～4次/d每次10mg逐步增加剂量用到100～200mg/d②氧烯洛尔(oxprenolol)3次/d每次20～40mg③阿普洛尔(alprenolol)3次/d每次25～50mg④吲哚洛尔(pindolol)3次/d每次5mg逐步增至60mg/d⑤索他洛尔(sotalol)3次/d每次20mg逐步增至每日240mg⑥美托洛尔(metoprolol)50～100mg 2次/d⑦阿替洛尔(atenolol)25～75mg 2次/d⑧醋丁洛尔(acebutolol)200～400mg/d⑨纳多洛尔(nadolol)40～80mg 1次/d等
β阻滞剂可与硝酸酯合用但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用因而剂量应偏小开始剂量尤其要注意减小以免引起体位性血压等不良反应;②停用β阻滞剂时应逐步减量如突然停用诱发心肌梗塞的可能;③心功能不全支气管哮喘以及心动过缓者不宜用其减慢心律的副作用限制了剂量的加大
3.钙通道阻滞剂 本类药物抑制钙离子进入细胞内也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用因而抑制心肌收缩减少心肌氧耗;扩张冠状动脉解除冠状动脉痉挛改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管降低动脉压减轻心脏负荷;还降低血液粘度抗血小板聚集改善心肌的微循环常用制剂有：①维拉帕米(verapamil)80～120mg 3次/d缓释剂240～480mg 1次/d不良作用有头晕恶心呕吐便秘心动过缓PR间期延长血压下降等②硝苯地平(nifedipine)10～20mg 3次/d亦可舌下含用;缓释剂30～80mg 1次/d不良作用有头痛头晕乏力血压下降心率增快等③地尔硫卓(diltiazem)30～90mg 3次/d缓释剂90～360mg 1次/d不良作用有头痛头晕失眠等新的制剂有尼卡地平(nicardipine)10～20mg 3次/d尼索地平(nisoldipine)20mg 2次/d氨氯地平(amlodipine)5～10mg 1次/d非洛地平(felodipine)5～20mg 1次/d苄普地尔(bepridil)200～400mg 1次/d等
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好本类药可与硝酸酯同服其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险停用本类药时也宜逐渐减量然后停服以免发生冠状动脉痉挛
4.冠状动脉扩张剂 能扩张冠状动脉的血管扩张剂从理论上说将能增加冠状动脉的血流改善心肌的血供缓解心绞痛但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂有些血管扩张剂如双嘧达莫可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著减少侧支循环的血流量引起所谓“冠状动脉窃血”增加了正常心肌的供血量使缺血心肌的供血量反而更减少因而不再用于治疗心绞痛目前仍用的有：①吗多明(molsidomine)1～2mg 2～3次/d不良反应有头痛面红胃肠道不适等②胺碘酮(amiodarone)100～200mg 3次/d也用于治疗快速心律失常不良反应有胃肠道反应药疹角膜色素沉着心动过缓甲状腺功能障碍等③乙氧黄酮(efloxate)30～60mg 2～3次/d④卡波罗孟(carbocromen)75～150mg 3次/d⑤奥昔非君(oxyfedrine)8～16mg 3～4次/d⑥氨茶碱100～200mg 3～4次/d⑦罂粟碱30～60mg3次/d等
(三)中医中药治疗 根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法治标主要在疼痛期应用以“通”为主有活血化瘀理气通阳化痰等法;治本一般在缓解期应用以调整阴阳脏腑气血为主有补阳滋阴补气血调理脏腑等法其中以“活血化瘀”法(常用丹参红花川芎蒲黄郁金等)和“芳香温通”法(常用苏合香丸苏冰滴丸宽胸丸保心丸麝香保心丸等)最为常用此外针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效
(四)其他治疗 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液250～500ml/d静脉滴注14～30天为一疗程作用为改善微循环的灌流可用于心绞痛的频繁发作抗凝剂如肝素溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛高压氧治疗增加全身的氧供应可使顽固的心绞痛得到改善但疗效不易巩固体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供也可考虑应用兼有早期心力衰竭者治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂
(五)外科手术治疗 主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术(CABG)取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料一端吻合在主动脉另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量术前进行选择性冠状动脉造影了解冠状动脉病变的程度和范围以作制定手术计划(包括决定移植血管的根数)的参考本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术一次手术可同时作多支旁路移植认为缓解心绞痛有较好效果
本手术适应于：①左冠状动脉主干病变;②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳影响工作和生活;③恶化型心绞痛;④变异型心绞痛;⑤中间综合征;⑥梗塞后心绞痛的病人病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好
术后心绞痛症状改善者可达80～90%且65～85%病人生活质量提高但手术能否改善心室功能能否使以后不发生严重心律失常心力衰竭或心肌梗塞能否延长病人寿命都未肯定;加以手术本身可并发心肌梗塞术后移植的血管可栓塞因此似应从严掌握手术的适应证其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人一般认为施行手术可延长其寿命手术指征最强
(六)经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉在导引钢丝的指引下进入狭窄部位向球囊内注入造影剂使之扩张在有指征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果理想的指征为：①心绞痛病程(<1年)药物治疗效果不佳病人失健;②1支冠状动脉病变且病变在近端无钙化或痉挛;③有心肌缺血的客观④证据病人有较好的左心室功能和侧支循环施行本术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术近年对多支冠状动脉病变心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌本手术即时成功率在90%左右但术后3～6个月内25%～35%病人再发生狭窄
(七)其他冠状动脉介入性治疗 由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术(PTCLA)冠状动脉斑块旋切术(coronary atherectomy)冠状动脉斑块旋磨术(coronary rotablation)冠状动脉内支架(intracoronary stent)安置等期望降低再狭窄发生率初步结果显示除后者外其他方法未能使之降低
(八)运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展提高体力活动的耐受量改善症状
