心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作
除病因治疗外
尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面
病因治疗包括纠正心脏病理改变
调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄泵功能不全自主神经张力改变等）以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调药物不良副作用等）
药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物如迷走神经
剂（新斯的明洋地黄制剂）拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明苯福林）或抗心律失常药物
目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）（表3）Ⅰ类药抑制0相除极曾被称为膜抑制剂按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响再分为ⅠaⅠb和Ⅰc亚类分别以奎尼丁利多卡因和恩卡尼作为代表性药物Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂；Ⅲ类延长动作电位时限和不应期以胺碘酮为代表性药物；Ⅳ类为钙内流阻滞剂以维拉帕米为代表性药物近年又Sicilian Gambie分类法抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变长期服用均有不同程度的不良副作用严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命因而临床应用时宜严格掌握适应证并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用包括半衰期吸收分解排泄活性代谢产物剂量和副作用（表45）
表3 抗心律失常药物的分类
| 类别 | 亚类 | 电生理效应 | 代表制剂 | 新制剂 | ||
| 传导速度 | 不应期 | Ap时限 | ||||
| Ⅰ(钠通道阻滞剂)
|
Ⅰa | ↓ | ↑ | 大多↑ | 奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺 |
阿义马林(ajmaline) |
| 吡美诺(pirmenol) | ||||||
| 安搏律定aprindine) | ||||||
| Ⅰb | ↓或↑ | ↓ | ↓ | 利多卡因 苯妥英 |
美西律(mexiletine) | |
| 妥卡尼(tocainide) | ||||||
| Ⅰc | ↓ | ↑ | = | 恩卡尼(encainide) | ||
| 氟卡尼(flecainide) | ||||||
| 劳卡尼(lorcainide) | ||||||
| 普罗帕酮(propafenone) | ||||||
| 乙吗噻嗪(ethmozin) | ||||||
| Ⅱ(β受体阻滞剂) | ↓ | = | ↑ | 普萘洛尔 | 其他β阻滞剂 | |
| Ⅲ(动作电位时限延长) | ↓ | =↑ | ↑ | 胺碘酮 | 索他洛尔(sotabl) | |
| Ⅳ钙内流阻滞剂 | ↓ | ↑ | 维拉帕米 | 苄普地尔(bepridil) | ||
| 地尔硫卓 | ||||||
表4 常用的抗快速心律失常药用法
| 类型 | 药名 | 适应证 | 剂量和用法 | 主要不良反应 | ||
| 室 上 性 |
室
性 |
治疗量 | 维持量 | |||
| Ⅰa | 奎尼丁 quinidine |
++ | ++ | 口服0.2～0.4g,每2h1次共5次/d复律 口服0.2g 3～4次/d治疗过早搏动 |
口服0.2～0.3g3～4次/d长效制剂0.3g每8～12h1次 |
低血压抑制心肌收缩室内传导阻滞严重室性心律失常胃肠道反应 |
| 普鲁卡因胺 procainamide |
++ | ++ | 静注每5min100mg,共1.0～1.2g,静滴0.5%每min5～10mg共1～2g 口服0.5～1.0g,5次/d |
口服0.25～0.5g,每4～6h1次 | 低血压心室内传导阻滞室性心律失常长期服用发生红斑狼疮样或类风湿样表现 |
|
| N-乙酰普鲁卡因胺 N-acetylpro- cainemide |
++ | ++ | 口服500～2500mg每6h1次 |
口服500～1000mg每6h1次 |
同上不引起红斑狼疮样等表现 |
|
| 丙吡胺 disopyramide |
++ | ++ | 静注开始5～15min内100mg,随后静滴每h20～30mg 口服100～200mg,4次/d |
口服100～200mg,每6～8h1次 | 抑制心脏传导和心肌收缩胃肠道反应口干尿潴留 |
|
| 安他唑啉 antazoline |
++ | ++ | 静注一次100～200mg 口服0.1～0.2g,4次/d |
口服0.1～0.2g,4次/d | 嗜睡恶心呕吐 |
|
| 吡美诺 pirmenol |
++ | ++ | 静脉给药2.5mg/kg在1h内注完 口服100～200mg,每d2次 |
静脉滴注0.25mg/min 口服100～200mg,每2次/d |
咽干头痛眩晕失眠尿潴留便秘严重快速异位心律失常 |
|
| 常咯啉 pyrozoline |
++ | ++ | 静注一次1.5mg/kg 口服0.2～0.3g,3～4次/d |
口服0.2g,2～3次/d | 恶心呕吐皮肤变色肝肾功能损害白细胞减少 |
|
| 阿义马林 ajmaline |
++ | ++ | 静注50mg(5～10min注完） 口服100mg,3次/d |
口服50mg,3次/d | 嗜睡呕吐肝功能障碍粒细胞减少静脉给药可有灼热感 |
|
| Ⅰb | 利多卡因 lidocaine |
/ | ++ | 静注50～100mg,每5～10min50mg,共250～300mg 肌注250～300mg |
静滴每min1～3mg | 窦性停顿房室传导阻滞抑制心肌收缩嗜睡言语吞咽障碍四肢抽动 |
| 苯妥英 phenytoin |
+ | ++ | 静注100mg(5min注完),然后每5～10min100mg,共300～1000mg | 口服或静注0.1g,3～4次/d | 头晕嗜睡粒细胞减少静脉给药有局部刺激低血压呼吸抑制窦性停顿室性心律失常 |
|
| 美西律 mexiletine |
/ | ++ | 静注100～200mg或静滴250～500mg 口服200～300mg,3～4次/d |
静滴每min1～2mg 口服200～300mg,3～4次/d |
心动过缓低血压头晕恶心呕吐 |
|
| 妥卡尼 tocainide |
/ | ++ | 静滴每min30～45mg,共15min 口服400～600mg,3次/d |
口服400～600mg,3次/d | 眩晕复视胃肠道反应 |
|
| 卡马西平 carbamazepine |
+ | ++ | 口服100～200mg,3～4次/d | 口服100～200mg,3次/d | 眩晕嗜睡消化不良 |
|
| 安搏律定 aprindine |
+ | ++ | 静滴200mg(每min2mg),30min后100mg,6h后100mg 口服50～75mg,每6h1次 |
口服25～50mg,2～3次/d | 头晕手或指震颤共济失调胃肠道反应粒细胞减少抑制心肌收缩 |
|
| Ⅰc | 恩卡尼 encainide |
++ | ++ | 静注1～2mg/kg, 15min以上注完 口服25mg,3～4次/d 可逐渐增至50mg,3～4次/d |
口服25mg,3～4次/d | 头晕胃肠道反应皮疹等严重心律失常 |
| 氟卡尼 flecainide |
++ | ++ | 静注1～2mg/kg, 10min以上注完 口服50～100mg,2次/d 可逐渐增至200mg,2次/d |
口服50～100mg,2次/d | 头晕头痛恶心乏力神经过敏感觉异常严重心律失常 |
|
| 劳卡尼 lorcainide |
++ | ++ | 静滴每min2mg或以100mg1h滴完 口服100mg,2次/d 可逐渐增至200mg,2次/d |
口服100mg,2次/d | 失眠多梦焦虑头晕头痛恶心呕吐感觉异常严重心律失常 |
|
| 普罗帕酮 propafenone |
++ | ++ | 静注70mg/次3～5min内注完 口服150mg,3～4次/d |
口服300～600mg/d | 恶心呕吐头痛晕眩立位低血压房室与室内传导阻滞 |
|
| 乙吗噻嗪 ethmozin |
++ | ++ | 静注1.8mg/kg, 10min以内注完 口服150～300mg 3次/d |
口服100mg3次/d |
恶心呕吐头痛眩晕共济失调低血压 |
|
| 西苯唑啉 cibenzoline |
+ | + | 静注1～2mg/kg 口服30～80mg,3～4次/d 或120～160mg,2次/d |
口服30～80mg,3次/d |
恶心呕吐腹泻口干头晕乏力嗜睡肝功能损害心律失常心功能抑制 |
|
| Ⅱ | 普萘洛尔 propranolol |
++ | + | 静注0.5～1mg(5～10min注完） 口服20mg,3～4次/d |
口服10～20mg,3次/d | 心动过缓低血压心力衰竭哮喘等 |
| 吲哚洛尔 pindolol |
++ | + | 静注0.2～1mg 口服5～10mg,3次/d |
口服5～10mg,3次/d | ||
| 阿替洛尔 atenolol |
++ | + | 口服25～50mg1～2次/d |
口服25～50mg1次/d |
||
| 美托洛尔 metoprolol |
++ | + | 口服25～50mg2～3次/d |
口服25mg,2次/d | ||
| 倍他洛尔 betaxolol |
++ | + | 口服10～20mg,1次/d | 口服10～20mg,1次/d | ||
| 醋丁洛尔 acebutolol |
++ | + | 静注10～20mg 口服100mg,3次/d |
口服100mg,3次/d | ||
| 艾司洛尔 exmolor |
++ | + | 静滴每min25～300µg/kg | / | ||
| 氟司洛尔 flestolol |
++ | + | 静滴每min0.5～10µg/kg | / | ||
| Ⅲ | 溴苄铵 bretylium |
/ | + | 静注250mg,每6～8h1次 口服0.1～0.4g,3～4次/d |
口服0.1g,3～4次/d | 血压波动恶心呕吐体位性低血压 |
| 胺碘酮 amiodarone |
++ | ++ | 静注250～500mg 口服200mg,3～4次/d |
口服200mg,1～2次/d | 心动过缓皮肤变色角膜微沉淀甲状腺功能失调严重心律失常肺纤维化 |
|
| 索他洛尔 sotalol |
++ | ++ | 静注20～60mg/次10min以上注完 口服开始80～160mg,2次/d |
口服开始80mg,2次/d | 类似普萘洛尔的不良反应偶有神经系统反应和严重室性心律失常 |
|
| 倍他尼定 bethanidine |
/ | + | 口服开始5～10mg,2次/d以后增至10～30mg,3次/d |
口服最大维持量200mg/d | 与溴苄铵的不良反应同主要为体位性低血压 |
|
| Ⅳ | 维拉帕米 verapamil |
++ | + | 静注5～10mg(5～10min注完） 口服80mg,3～4次/d |
口服80mg,3～4次/d | 房室传导阻滞心动过缓低血压心力衰竭 |
| 苄普地尔 bepridil |
++ | + | 静注3～4mg/kg1次 口服300～800mg,1次/d |
口服300～800mg,1次/d | 类似维拉帕米的不良反应可致室性心律失常 |
|
| 地尔硫卓 diltiazem |
++ | / | 静注每次75～150µg/kg 口服60～90mg,3次/d |
口服60mg,3次/d | 类似维拉帕米的不良反应可致皮疹 |
|
| 心可定 segontin |
/ | + | 口服15～60mg,3次/d | 口服15～30mg,3次/d | 心动过缓低血压 |
|
| Ⅴ | 毛花甙C | ++ | + | 静注0.6～0.8mg,2h后再注0.2～0.4mg | 静注0.4mg,1次/d | 室性心律失常房性或房室交接处性心动过速房室传导阻滞胃肠道反应 |
| 地高辛 | ++ | + | 静注0.25～0.5mg,4～6h后再注0.25mg 口服0.25～0.75mg,3次/d 共2d |
口服0.2～0.5mg,1次/d | ||
| 洋地黄素甙 | ++ | + | 口服0.2～0.3mg,然后每6h0.1mg,1d内0.5～0.7mg | 口服0.05～0.1mg,1次/d | ||
| 新福甙 | ++ | + | 口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d | 口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d | ||
| 其
他 |
新斯的明 | + | / | 肌注0.5～1.0mg 静注5～10mg |
/ | 腹痛恶心肌肉抽搐心动过缓 |
| 腾喜龙依酚氯胺 | + | / | 静注5～10mg | / | ||
| 苯肾上腺素 | ++ | / | 肌注0.5～1.0mg使收缩期血压升高到21.3kPa(160mmHg) | / | ||
| 甲氧明 | ++ | / | 静注5～10mg,使收缩期血压升高到21.3kPa(160mmHg)停止注射 |
/ | 心室内传导阻滞心房停顿胃肠道反应 |
|
| 氯化钾 | + | + | 静滴0.3～0.5%每h1g共1～2g口服1～2g3～4次/d |
口服1g3～4次/d |
心室内传导阻滞心房停顿胃肠道反应 |
|
| 硫酸镁 | + | + | 静注1～3g(将10%20ml针剂稀释一倍)10min以上注完继而静滴缺镁者第一日6～9g,第二日2～3g |
/ | 血压下降呼吸心搏停顿心动过缓房室和室内传导阻滞乏力瘫痪嗜睡昏迷 |
|
| 三磷酸腺甙 | + | / | 5～10mg或15～20mg生理盐水20ml稀释在5s内推注完毕无效者3～5min后可重复 |
/ | 房室传导阻滞心脏停搏室性心动过速 |
|
| 苦参 | + | + | 静注60mg肌注20～40mg口服1.5～3.0g,3次d |
口服1.5～3.0g,3次d | 恶心反酸中上腹痛 |
|
表5 常用的抗缓慢心律失常药用法
| 药 名 | 适应证 | 剂量和用法 | 主要不良反应 | |
| 治疗量 | 维持量 | |||
| 异丙肾上腺素 | 高度或完全房室传导阻滞病窦心脏骤停 |
静滴1～3µg/min(1～2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml) 舌下含每3～4h10～15mg |
同左 | 头痛眩晕震颤皮肤潮红恶心心绞痛加重快速心律失常 |
| 床黄碱 | 高度或完全性房室传导阻滞 | 肌肉或皮下注射1次15～30mg 口服25mg 3次/d |
口服25mg,3次/d | 神经过敏眩晕失眠快速心律失常高血压 |
| 肾上腺素 | 高度或完全性房室传导阻滞心脏骤停 |
0.1%0.3～0.6ml静脉肌肉皮下或心腔注射静滴1～4µg/min |
静滴1～4µg/min | 神经过敏面色苍白震颤高血压快速心律失常 |
| 阿托品类 | 病窦房室传导阻滞 |
阿托品1mg皮下肌肉或静脉注射口服0.3～0.6mg3次/d 山莨菪碱静注10～20mg/次 口服5～10mg,3次/d普鲁苯辛口服15～30mg,3次/d |
口服0.3～0.6mg,3次/d
口服5～10mg,3次/d 口服15～30mg,3次/d |
口干眩晕皮肤潮红尿潴留青光眼加重快速心律失常 |
| 甲状腺激素 | 窦性心动过缓或结性心律尤其是甲状腺功能低下所致者 |
甲状腺素片口服0.1～0.2mg/d 三碘甲状腺原氨酸钠片10～20ng/d |
同左 | 甲状腺机能亢进的表现快速心律失常 |
| 肾上腺皮质激素 | 房室传导阻滞尤其是炎症所致 | 静滴氢化可的松200～600mg(24h内) 口服强的松10mg4次/d |
口服强的松10mg,4次/d | 肾上腺皮质机能亢进的表现钠潴留糖尿病恶化炎症播散青光眼精神病 |
| 克分子乳酸钠 | 酸中毒或高血钾引起的房室传导阻滞心脏骤停 |
静滴快速滴入25～50ml,继续而5～7ml/kg在数h内滴完 |
诱发心力衰竭碱中毒低血钾快速心律失常 |
|
| 烟酰胺 | 病窦 | 静滴400～800mg/d(个别可增至2000mg),2～4周 | 口服2500mg/d | 恶心呕吐上腹部灼热感皮肤潮红瘙痒 |
非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经心脏起搏器电复律电除颤电消融射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球按摩颈动脉窦捏鼻用力呼气和摒住气等心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏使正常和异常起搏点同时除极恢复窦房结的最高起搏点为了保证安全利用患者心电图上的R波触发放电避免易惹期除极发生心室颤动的可能称为同步直流电复律适用于心房扑颤心房颤动室性和室上性心动过速的转复治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤电除颤和电复律疗效迅速可靠而安全是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法但并无预防发作的作用
晚近对严重而顽固的异位性快速心律失常如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后静脉内或口服抗心律失常药根据药物抑制诱发心律失常的作用判断其疗效而制定治疗方案药物治疗无效者结合临床电生理对心律失常折返途径的定位考虑经静脉导管电灼射频冷冻激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或手术等切断折返途径的治疗
