临床判别心绞痛
在我国
病人心绞痛发作时的表现常不典型因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时需谨慎从事
近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉因而可能否认感觉疼痛下列几方面有助于临床上判别心绞痛
(一)性质 心绞痛应是压榨紧缩
压迫窒息沉重闷胀性疼痛而非刀割样尖锐痛或抓痛短促的针刺样或触电样痛或昼夜不停的胸闷感觉其实也并非“绞痛”在少数病人可为烧灼感紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感疼痛或不适感开始时较轻逐渐增剧然后逐渐消失很少为体位改变或深呼吸所影响
(二)部位 疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处但极少在咽部以上有时可位于左肩或左臂偶尔也可伴于右臂下颌下颈椎上胸椎左肩胛骨间或肩胛骨上区然而位于左腋下或左胸下者很少对于疼痛或不适感分布的范围病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少
(三)时限 1～15分钟多数3～5分钟偶有达30分钟的(中间综合征除外)疼痛持续仅数秒钟或不适感(多为闷感)持续整天或数天者均不似心绞痛
(四)诱发因素 以体力劳累为主其次为情绪激动登楼平地快步走饱餐后步行逆风行走甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作暴露于寒冷环境进冷饮身体其他部位的疼痛以及恐怖紧张发怒烦恼等情绪变化都可诱发晨间痛阈低轻微劳力如刷牙剃须步行即可引起发作;上午及下午痛阈提高则较重的劳力亦可不诱发在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感不似心绞痛体力活动再加情绪活动则更易诱发自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生
(五)硝酸甘油的效应
舌下含有硝酸甘油片如有效心绞痛应于1～2分钟内缓解(也有需5分钟的要考虑到病人可能对时间的估计不够准确)对卧位型心绞痛硝酸甘油可能无效在评定硝酸甘油的效应时还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效
【临床表现】
典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性闷胀性或窄息性疼痛亦可能波及大部分心前区可放射至左肩左上肢前内侧达无名指和小指偶可伴有濒死的恐惧感觉往往迫使病人立即停止活动重者还出汗疼痛历时1～5分钟很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失常在体力劳累情绪激动(发怒焦急过度兴奋)受寒饱食吸烟时发生贫血心动过速或休克亦可诱发不典型的心绞痛疼痛可位于胸骨下段左心前区或上腹部放射至颈下颌左肩胛部或右前胸疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感
根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”将心绞痛分为劳累性和自发性两大类结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型现将心绞痛归纳如下的三大类：
(一)劳累性心绞痛(angina pectoris of effort)是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛包括3种类型：
1.稳定型劳累性心绞痛 简称稳定型心绞痛(stable anina pectoris)亦称普通型心绞痛是最常见的心绞痛指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作其性质在1～3个月内并无改变即每日和每周疼痛发作次数大致相同诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变疼痛时限相仿(3～5分钟)无长达10～20分钟或以上者用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效
本型心绞痛发作时病人表情焦虑皮肤苍白冷或出汗血压可略增高或降低心尖区可有收缩期杂音(二尖瓣乳头肌功能失调所致)第二心音可有逆分裂还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征
病人休息时心电图50%以上属正常异常心电图包括ST段和T波改变房室传导阻滞束支传导阻滞左束支前分支或后分支阻滞左心室肥大或心律失常等偶有阵旧性心肌梗塞表现疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变(图2)
图2 稳定型心绞痛的心电图
左侧12个导联示心绞痛发作时V2V3V4V5V6ST段呈缺血型明显压低aVR有室性早搏
右侧12个导联示心绞痛发作过后上述ST段变化减轻
心脏X线检查无异常发现或见心影增大肺充血等
2.初发型劳累性心绞痛 简称初发型心绞痛(initial onset angina pectoris)指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛时间尚在1～2个月内有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时有人也归入本型
本型心绞痛的性质可能出现的体征心电图和X线发现等与稳定型心绞痛相同但心绞痛发作尚在1～2个月内以后多数病人显示为稳定型心绞痛但也可能发展为恶化型心绞痛甚至心肌梗塞
3.恶化型劳累性心绞痛 简称恶化型心绞痛亦称进行型心绞痛(progressive angina pectoris)指原有稳定型心绞痛的病人在3个月内疼痛的频率程度诱发因素经常变动进行性恶化病人的痛阈逐步下降于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作故发作次数增加疼痛程度较剧发作的时限延长可超过10分钟用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置但发作后又恢复且不出现心肌梗塞的变化
本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展预后较差可发展为急性透壁性心肌梗塞部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗塞灶只是在心电图中未能得到反映而已也可发生猝死但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧然后又逐渐恢复稳定
(二)自发性心绞痛(angina pectoris at rest) 心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系与劳累性心绞痛相比疼痛持续时间一般较长程度较重且不易为硝酸甘油所缓解包括四种类型：
1.卧位型心绞痛(angina decubitus) 亦称休息时心绞痛指在休息时或熟睡时发生的心绞痛其发作时间较长症状也较重发作与体力活动或情绪激动无明显关系常发生在半夜偶尔在午睡或休息时发作疼痛常剧烈难忍病人烦躁不安起床走动体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显硝酸甘油的疗效不明显或仅能暂时缓解
本型心绞痛可由稳定型心绞痛初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来病情加重预后甚差可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡其发生机理尚有争论可能与夜梦夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足;或平卧时静脉回流增加心脏工作量增加需氧增加等有关
2.变异型心绞痛(Prinzmetal's variant angina pectoris) 本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似也常在夜间发作但发作时心电图表现不同显示有关导联的ST段抬高(图3)而之相对应的导联中则ST段压低(其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低)目前已有充分资料证明本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上该支血管发生痉挛引起一片心肌缺血所致但冠状动脉造影正常的病人也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关病人迟早会发生心肌梗塞
图3 变异型心绞痛的心电图
上两行为心绞痛发作时示ⅡⅢaVF ST段抬高aVL ST段稍压低V2V3V5V6T波增高
下两行心绞痛发作过后上述变化消失
3.中间综合征(intermediate syndrome) 亦称冠状动脉功能不全(coronary insufficiency)指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长达30min到1小时以上发作常在休息时或睡眠中发生但心电图放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间常是心肌梗塞的前奏
4.梗塞后心绞痛(postinfartion angina) 在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛由于供血的冠状动脉阻塞发生心肌梗塞但心肌尚未完全坏死一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛随时有再发生梗塞的可能
(三)混合性心绞痛(mixed type angina pectoris) 劳累性和自发性心绞痛混合出现由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少同时又发生短暂的再减损所致兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见
近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)一词指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态包括了初发型恶化型劳累性心绞痛和各型自发性心绞痛在内其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血粥样硬化斑块破裂血小板或纤维蛋白凝集冠状动脉痉挛等
按劳累时发生心绞痛的情况又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状较日常活动重的体力活动如平地小跑步快速或持重物上三楼上陡坡等时引起心绞痛②Ⅱ级：日常活动稍受限制一般体力活动如常速步行1.5～2公里上三楼上坡等即引起心绞痛③Ⅲ级：日常活动明显受损较日常活动轻的体力活动如常速步行0.5～1公里上二楼上小坡等即引起心绞痛④Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛严重者休息时亦发生心绞痛
据典型的发作特点和体征含用硝酸甘油后缓解结合年龄和存在冠心病易患因素除外其它原因所致的心绞痛一般即可建立诊断发作时心电图检查可见以R波为主的导联中ST段压低T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)发作过后数分钟内逐渐恢复心电图无改变的病人可考虑作负荷试验发作不典型者诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊可多次复查心电图心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变对诊断可能更有帮助(图1AB)冠状动脉血管镜检查也可考虑
图1A 冠状动脉腔内超声切面显像
图示左冠状动脉前降支粥样硬化的纤维斑块病变超声反射最强一圈为血管壁外层其内层超声反射最弱一圈为动脉壁中膜动脉内膜呈向心性增厚并有纤维斑块
图1B 冠状动脉腔内超声切面显像
图示冠状动脉粥样硬化的钙化斑块病变箭头所示为超声反射很强的钙化斑块其后天回声影使管壁显像的完整性受到破坏
