心肌梗死应该做哪些检查？

　　（一）白细胞计数　发病1周内白细胞可增至10,000～20,000/mm³中性粒细胞多在75%～90%嗜酸粒细胞减少或消失

　　（二）红细胞沉降率　红细胞沉降率增快可维持1～3周

　　（三）血清酶测定　血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现24小时达高峰48～72小时后消失阳性率达92.7%谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6～12小时升高24～48小时达高峰3～6天后降至正常乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高2～3天达高峰1～2周才恢复正常近年来还用α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）γ-谷酰基磷酸转肽酶（γ-GTP）丙酮酸激酶（PK）等肌酸磷酸激酶有3种同工酶其中CK-MB来自心肌其诊断敏感性和特异性均极高分别达到100%和99%它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性乳酸脱氢酶有5种同工酶其中LDH₁来源于心肌在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现可持续10天其阳性率超过95%

　　（四）肌红蛋白测定　尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定也有助于诊断急性心肌梗塞尿肌红蛋白在梗塞后5～40小时开始排泄持续平均可达83小时血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早在4小时左右高峰消失较CK快多数24小时即恢复正常

　　（五）其他　血清肌凝蛋白轻链或重链血清游离脂肪酸在急性心肌梗塞后均增高血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常此外急性心肌梗塞时由于应激反应血糖可升高糖耐量可暂降低约2～3周后恢复正常

　　[心电图和心向量图检查]

　　心电图有进行性和特征性改变对诊断和估计病变的部位范围和病情演变都有很大帮助心电图波形变化包括三种类型：

　　1.坏死区的波形　向坏死心肌的导联出现深而宽的Q波

　　2.损伤区的波形　面向坏死区周围的导联显示抬高的ST段

　　3.缺血区的波形　面向损伤区外周的导联显示T波倒置

　　典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高后者弓背向上与T波连接呈单向曲线R波减低或消失；背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低在发病后数日至2周左右（亚急性期）面向梗塞区的导联ST段逐渐恢复到基线水平T波变为平坦或显著倒置；背向梗塞区的导联则T波增高发病后数周至数月（慢性期）T波可呈V形倒置其两肢对称波谷尖锐异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复（图6）

　　图6　急性前壁心肌梗塞的心电图

　　图示V₃V₄导联QRS波群呈qR型ST段明显抬高V₂导联呈qRS型ST段明显抬高V₁导联ST段亦抬高

　　图7　急性下壁心肌梗塞的心电图

　　图示ⅢaVF导联QRS波群呈Qr型ST段抬高Ⅱ导联呈qRsr＇型ST段抬高ⅠaVL导联ST段压低

　　在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段心电图可无异常或有T波异常高大两肢不对称的变化多发局灶型心肌梗塞可无典型心电图表现；合并束支传导阻滞尤其左束支传导阻滞时心电图不一定能反映急性心肌梗塞表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时心电图表现亦多不典型

　　梗塞部位心电图定位诊断的根据列于表1

　　表1 心肌梗塞的心电图定位诊断

　　[注]“+”为正面改变表示典型Q波ST段抬高及T波倒置等变化

　　“-”为反面改变表示与上述相反的变化

　　“±”为可能有正面改变

　　“…”为可能有反面改变

　　*即隔面右心室心肌梗塞不易从心电图得到诊断但CR₄（或V₄R）导联的ST段抬高可作为下壁心肌梗塞扩展到右心室的参考指标

　　**在V₅V₆V₇导联高1～2肋间处有正面改变

　　***V₁V₂导联R波增高

　　我国临床资料显示位于下壁前间隔和局限前壁的心肌梗塞最为常见

　　不典型的心肌梗塞心电图变化有：

　　（一）心内膜下心肌梗塞　心电图变化与重度心肌缺血者相仿各异联除aVR表现为ST段抬高外普遍　　呈ST段压低T波呈先负后正的双向或倒置R波降低持续数周或数月甚或长期存在（图8）亦称无Q波的心肌梗塞

　　图8 心内膜下心肌梗塞的心电图

　　示除Ⅴ₁Ⅲ外各导联ST段压低aVR导联ST段抬高

　　（二）仅有T波改变的心肌梗塞　当心电图显示T波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置同时伴有心肌梗塞的临床表现以后T波又逐渐恢复时有人认为可判断病人发生过心肌梗塞但由于影响T波变化的因素很多诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化

　　（三）乳头肌梗塞　二尖瓣前外乳头肌梗塞时IaVL和V₄～V₆导联有异常改变；后内乳头肌梗塞时ⅡⅢaVF和V₁～V₄导联有异常改变急性梗塞或断裂时其表现多为J点压低ST段弓背向上T波倒置或J点压低ST段向下凹并压低；陈旧性梗塞时其表现多为J点压低ST段下凹T波直立但这些图形的诊断特异性并不高

　　曾有采用多达数十个电极置于胸前部记录该处体表数十个导联心电图的等电位胸前部标测检查测定其ST段抬高的程度和Q波出现情况标测成图以ST段抬高或压低和Q波出现的总和反映心动周期在胸壁上的时间电位变化认为在判断急性前壁心肌梗塞的范围大小和发展过程方面较一般心电图检查准确但其检查步骤繁琐对下壁心肌梗塞的定位并不敏感故不常用

　　心房梗塞时心电图表现为P波增高增宽有切凹和Ta波下降等变化但极为少见心向量图有QRS环的改变S-T向量的出现和T环的变化QRS环的改变最有诊断价值因坏死的心肌细胞不激动不能产生应有的电动力心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区处进行所形成的QRS环特别是起始向量将指向梗塞区的相反方此时始向量的方位改变对定位有重要意义ST向量的出现表现为QRS环的不闭合其终点不回到起始点自QRS不起始点至终点的联线为ST向量的方向指向梗塞区ST向量多在1～2周内消失T环的改变主要表现为最大向量与QRS最大平均向量方向相反或QRS-T夹角增大T环长/宽比例＜2.6∶1T环离心支与归心支运行速度相等此种变化历时数月至数年可以消失（图910）

　　图9　前间隔心肌梗塞的心向量图

　水平面QRS环逆钟向运行主要在左后象限起始部无向前的向量0.01稍向量向左后0.02稍向量亦向左后右侧面QRS环呈8字形先逆钟向后顺钟向运行主要位于后下象限起始部无向前的向量前额面QRS环顺钟向运行起始部向左下

　　图10　下壁心肌梗塞的心向量图

　　右侧面QRS环8字形先顺钟向后逆钟向运行主要位于上前象限起始部向上的向量历时＞0.025秒前额面QRS环顺钟向运行整个环主要在左上象限起始部向上的向量历时＞0.025秒最大向量位于-18°处向心支有“咬痕”水平面QRS环逆钟向运行位于左前和左后象限右侧面和前额面T环均向上

　　用心向量图诊断心肌梗塞可能较心电图更敏感但并不更具特异性需结合临床资料综合考虑

　　[放射性核素心肌显影]

　　用^99mTc焦磷酸盐进行心肌热点显象多数病人坏死心肌摄取率在48～72小时内最高6～7天后减少阳性率在66%（心内膜下心肌梗塞）至89%（透壁性心肌梗塞）之间用^99mTc-MIBI或²⁰¹T1作心肌冷点显象前者在发病后30～80分钟进行时阳性率达100%；后者在发病后6小时内进行时阳性率几达100%24小时后阳性率下降用^99mTc标记红细胞或白蛋白行门电路控制的核素心脏血池显象可观察心室壁的动作和左心室的喷血分数有助于判断心室功能诊断梗塞后造成室壁动作失调和室壁瘤（图11）

　　图11　^99m锝标记红细胞门电路心脏血池显象

　　图示左排为收缩末期右排为舒张末期第一行为右前斜位20°第二行为正位第三行为左前斜位45°第四行为左前斜位70°第五行为左侧位摄片左心室扩大形态不规则收缩期前外侧壁和心尖部无动作或略隆起有室壁瘤形成可能

　　[超声心动图检查]

　　以二维多普勒和M型超声心动图测定左心室的喷血分数心室容量和室壁动作情况等或加作多巴酚丁胺负荷试验可协助诊断

　　其他检查如磁共振显象对诊断也有帮助