真性红细胞增多症应该如何治疗？

　　【常规治疗】

　　PV常常维持在多血症期达数年之久此后进入“耗竭”期

　　1 多血症期

　　多血症期哈的治疗目的是通过减少血细胞以改善症状降低栓塞和出血并发症有些患者通过周期性静脉放血而使红细胞计数和红细胞压积得到控制而血小板和白细胞数需通过给予骨髓抑制性药物方可得到控制大部分患者需同时进行上述两种治疗PV常用治疗手段的优缺点见下表：

　　PV不同治疗方法的优缺点

治疗方法	优点	缺点
静脉放血	操作简单；风险低	不能控制血小板增多和白细胞增多
羟基脲	可控制白细胞增多和血小板增多导致白血病发生风险率低	需维持治疗
马利兰	给药简单；缓解期长	超量可致长期骨髓抑制；有致白血病发生的可能；有肺和皮肤远期毒性
³²P	可使血小板增多和白细胞增多获长期控制	昂贵给药相对来说不方便；中度致白血病发生风险
瘤可宁	服用方便；可使血小板增多和白细胞增多获得很好的控制	高风险致白血病发生

　　（1）静脉放血一般来说间隔2～4天静脉放血450～500ml可使红细胞压积（HCT）降致正常或接近正常值HCT大于64%的患者放血间隔期应更短体重低于50kg的患者每次放血量应减少对于有心血管疾患的患者放血应采用少量多次的原则静脉放血可使诸如头痛等症状得到改善但不能降低血小板和白细胞数对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效对于年龄小于50岁且无栓塞病史患者可采用该方法

　　（2）骨髓抑制药物治疗 PV采用骨髓抑制药物治疗的适应证有：①血小板计数高于800X109-1000X109/L；②有栓塞和出血并发症；③静脉放血治疗需求每月超过一次；④严重皮肤瘙痒

　　常用药物有：

　　①羟基脲：需维持给药联合静脉放血治疗可降低栓塞并发症

　　②马利兰：每天给予2～4mg几周后常可使白细胞计数下降至正常停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等在一大系列研究中示马利兰治疗患者中佗首次缓解期为4年由于超量给药可致严重骨髓抑制因此每天用量不宜超过4mg

　　③32P：静脉给予32P2～4mCi后常可使疾病得到很好的控制间隔6～8周后可依首剂疗效再次给予32P治疗最大的副作用是高风险发生治疗相关性白细胞/骨髓增生异常综合征及肿瘤32P治疗患者10年时白血病/骨髓增生异常综合征风险率为10%肿瘤发生风险率为15%20午时白血病/MDs发生风险率可增高至30%

　　④干扰素：最近研究表明IFN是治疗PV的有效药物用药6～12个月后70%患者的红细胞容积可获控制约20%的患者获部分缓解10%无效用药量为9×106～25×106U/周分3次皮下注射此外尚可使血小板计数皮肤瘙痒和脾肿大得到显著改善

　　⑤双溴丙哌素：主要用于合并有血栓和出血的持续血小板增多的PV患者有效率约为70%起始剂量为0.5～lmgPO4次/天维持量为2.5mg/d起效时间为17～25天由于本药可以通过胎盘因此孕妇禁用该药对控制红细胞增多和PV相关的全身症状无效

　　⑥其他：高三尖杉酯碱甲异靛活血化瘀中药等对部分患者亦有效

　　（3）对症处理皮肤瘙痒采用静脉放血/骨髓抑制药物常无效由于洗澡可使之加重因此可告诫患者减少洗澡次数采用补骨脂素和紫外线照射可使皮肤瘙痒得到缓解阿司匹林和塞庚定亦有效但抗组胺药物无效由于栓塞是PV患者死亡的主要原因因此可给予阿司匹林和潘生丁口服预防

　　（4）治疗方案的选择由于马利兰32P治疗有致白血病高风险因此应首先选用静脉放血+小剂量阿司匹林（40mg/d）但有出血病史或血小板显著增高（≥1000X109/L）及获得性VWD者禁用维持HCT低于45%；如果患者出现栓塞或出血全身症状难治性严重皮肤瘙痒疼痛性脾肿大则改用rh-IFN-a300万U每周3次;当患者HCT控制不理想或不能耐受干扰素开始用羟基脲治疗30mg/kg口服1周后改为5～20nw/kg如果HCT仍大于47%则辅助以静脉放血如果HCT仍控制不理想则改用马利兰4～6mg/d连用4～8周待血小板低于300x109/L几或血细胞计数正常后停药而病人复发后可再次重复该方案；用马利兰治疗的患者如出现持续性血小板增高并反复出现血栓脾区疼痛则可改用32P最后选择脾切除+持续系统给药治疗