大肠癌的治疗倡导以手术切除为主的综合治疗方案
多数原发肿瘤可作根治性的切除
原则是切除肿瘤所在肠段(包括近侧10cm和远侧7cm范围
相应的肠系膜和所属淋巴结)具体根治切除范围及其手术方式依癌肿所在部位而定如不能施行根治手术仍可作姑息性切除使症状得到缓解改善患者生存质量术后5年生存率与大肠癌病理分期密切相关早期大肠癌术后5年生存率可达80%以上而中晚期者仅为40%左右
综合治疗方案包括以5-氟脲嘧淀为首选的化学治疗及放射治疗热疗等5-氟脲嘧啶对大肠癌的有效率接近20%联合用药有MF(5-氟脲嘧啶+甲环亚硝脲)和MOF(丝裂霉素+5-氟脲嘧啶+长春新碱)等方案有效率可达30%最近南方医院提出大剂量5-氟脲嘧啶腹腔恒温灌注化疗可提高术后大肠癌的生存率
放射治疗多适用于位置较固定的直肠和下段乙状结肠对于直径<5cm的高分化腺癌效果好放疗多在术前进行亦可在术中和术后进行腔内放疗具有效果好副作用少等优点剂量约为10000 ～15000cGy4～6周患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%～85%一般能取得6～8个月的缓解
热疗作为大肠癌的常规辅助治疗意见尚不统一但一些研究表明术前热疗能提高中晚期大肠癌手术切除率此外电凝治疗冷冻治疗微波治疗光敏治疗等亦收到一定效果值得提出的是大肠癌是一种全身性慢性消耗性疾病为提高对化疗放疗的耐受性使综合治疗能得以顺利完成加强支持治疗改善患者的营养状况增强体质进而提高免疫功能是综合治疗的一个重要环节
生物免疫治疗是大肠癌治疗的研究方向例如除传统采用具有免疫功能的制剂进行免疫治疗和免疫疫苗治疗外目前已开始采用大肠癌患者手术切除标本周简单制备膜抗原包裹于脂质注入大肠癌者体内可特异激活患者体内免疫活性细胞杀死残存癌细胞提高5年生存率应用大肠癌相关抗原单克隆抗体偶联药物毒素或放射性核素进行导向化疗和放疗在动物实验中已取得了较大进展用LAK细胞及肿瘤浸润淋巴细胞等进行过继免疫治疗已试用于临床此外利用基因转染将细胞因子抗癌基因异源表达抗原等导入肿瘤细胞以杀伤或诱导杀伤癌细胞为大肠癌的治疗提供了新的途径
一结肠癌的外科治疗
外科治疗原则：①切除全部恶性组织②全部切除或大部切除患癌的器官③消除淋巴扩散的主要途径④为了预防手术中触膜肿瘤时肿瘤细胞形成栓子应及早的控制静脉血流
二直肠癌的外科治疗
直肠癌的根治原则 根治的原则是将直肠和直肠以上的一段血管连同直肠周围组织和有转移可能的淋巴引流区一并切除根治的方法分为两类一类是将直肠肛管完全切除再行人工肛门;一类是将直肠部分切除保留肛门括约肌选择手术的因素包括以下几点：
1.肿瘤位置：肿瘤位于直肠上三分之一即直肠上段中段经充分游离直肠后其下缘距肛门10cm以上者可行保留肛门的前切除术;下三分之一即直肠下段癌肛管癌癌灶下缘距肛门缘6cm以下者宜行迈尔氏术并根据情况作腹壁造瘘或会阴肛门重建术中三分之一即肿瘤下缘距肛门缘6～10cm之间对术式选择争议较大应根据肿块大小分化程度及周围浸润情况决定
2.病理类型：原位癌可切除癌下缘1cm直肠;溃疡型菜花型环形癌下缘切除4～5cm直肠;浸润型癌下缘应切除7cm以上直肠
3.性别体型及年龄：女性骨盆宽分离切除吻合比较容易宜尽量保肛男性骨盆窄小吻合困难保留肛门要谨慎;瘦高型病人宜做保肛手术而矮胖型病人则不宜;青年人直肠癌易早期出现转移恶性程度一般较高尽量选择迈尔氏术式60岁以上的病人由于全身情况差宜选择姑息性治疗
4.分化及固定程度：低分化癌局部复发率高需切除较多边缘及进行彻底淋巴结扫除中高分化恶性程度相对好肿瘤边缘切除可以少一些;如癌与周围组织器官固定应一并切除然后根据切除器官进行重建或改道
5.晚期直肠癌出现远处转移不宜做根治术考虑行姑息切除或癌肿上段造瘘解除梗阻
三大肠癌放射治疗
虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段然而单纯手术后的局部复发率较高因为多数病员手术时已非早期Dukes'B期术后的局部复发率约25%～30%Dukes'C期术后局部复发率为50%左右大多数局部复发发生在盆腔内因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗
(一)大肠癌的放疗方案
1.根治性放疗：通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人
2.对症性放疗：以减轻症状为目的适用于止痛止血减少分泌物缩小肿瘤控制肿瘤等姑息性治疗
3.放疗手术综合治疗有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段
(二)大肠癌放疗的方式
1.术前放疗：术前放疗具有下列优点①癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活②对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率③放射生物学的研究表明在血供或供氧减少时术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高
术前放疗应严格掌握剂量以中等剂量(3500～4500cGY)为宜既不增加手术并发症又能提高手术疗效
2.术后放疗：术后放疗具有下列优点：①根据手术发现在切除原发肿瘤后对可能残留肿瘤的部位进行标记定位从而使照射部位可能更精确照射具有选择性效果更佳②原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应
3.术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用β线进行一次大剂量照射
(三)大肠癌的放疗禁忌症
1.严重消瘦贫血者
2.经治疗不能缓解的严重心肾功能不全者
3.严重感染或脓毒血症者
4.局部已不能忍受再次放疗者
5.白细胞数低于3×109/L血小板低于80×109/L血红蛋白低于80g/L一般暂停放疗
(四)放疗的并发症
1术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓
2.腹痛恶心呕吐腹泻等症状
3.单纯性肛门炎(1%～2%)局部会阴疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)小肠不完全梗阻(1%)
4.小便失禁(0.5%～1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等
5.全血细胞减少
(五)放疗的辅助治疗
1.对恶心呕吐者酌予胃复安等药物治疗顽固性呕吐者给枢复宁治疗
2.对白细胞数下降者给提高白细胞药物如维生素B4利血生升白胺等
3.对皮肤反应者一度反应时会阴部用滑石粉涂扑二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂
四大肠癌的化疗
化学治疗是结直肠癌的重要辅助治疗手段之一也是结直肠癌综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分治疗的目的是防止和减少复发与转移从而提高手术治疗的远期疗效
(一)辅助化疗的原则
1.循环中可有隐匿的存活瘤细胞和局部远处或两者均有显微镜下癌细胞灶
2.当肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或生长指数比率较大时化疗效果较易发挥
3.具备已证明对该肿瘤有效的制剂
4细胞毒治疗显示一个剂量——反应关系因此必须给予最大的耐受剂量并且疗程必须是以杀灭所有肿瘤细胞为限
(二)化疗的主要适应症
1.适用于Dukes'BC期病人术后化疗
2.局部化疗
3.晚期病人姑息化疗
(三)化疗的禁忌症
1.恶液质状态病人
2.严重心血管疾病患者或肾功能障碍者
3.血象不适用化疗者
(四)化疗的方式
1.全身静脉用药化疗
2.肝动脉插管化疗：结直肠癌肝转移可引起进行性肝破坏最后导致患者死亡未得到治疗的结直肠癌肝转移病人中位生存期为2.5个月～6个月有许多药物如5-Fu与5-Fu-DR(氟脲嘧啶脱氧核苷)在肝脏内代谢成为低毒产物因而经肝动脉灌注这类药物浓度增加全身毒性则降低且肝动脉插管化疗的有效率50%以上大大高于5-Fu静脉给药的疗效(约20%)这是通过肝动脉应用化疗药物治疗肝转移癌的机制
3.门静脉置管化疗术中经小肠系膜静脉或横结肠静脉或相距幽门5cm的胃网膜静脉插入导管门静脉灌注的时间多安排在完成肠吻合术后6小时5-Fu600mg/m2+肝素钠5000u溶于5%葡萄糖液中门静脉连续灌注24h滴速为40m1/h连续灌注7天
4.术中辅助性肠腔化疗：肠腔内灌注化疗药物减少吻合口复发的措施之一为肛肠肿瘤手术无瘤技术的重要组成部分其方法为：手术时先将准备切除肠段的两端各距瘤缘8～10cm处用布带环扎肠管如直肠癌则闭锁肛门然后向肿块的肠腔内注入5-Fu 30mg/kg(溶于盐水500ml中)30分钟后再结扎切断供应该切除肠段的动静脉按常规步骤完成手术
5.腹腔化疗：通过腹腔内直接给药使腹腔内药物浓度增高效价维持时间长同时这种腹腔内给药所形成的药物浓度为静脉给药的数百倍且药物经门静脉系统吸收对门静脉系统和肝脏内的癌细胞具有较好的治疗效果常用的化疗药物为5-FuMMC(丝裂霉素)ADM(阿霉素)DDP(顺氯氨铂)MTX(氨甲喋呤)等5-Fu和MMC两药合用有协同作用能直接杀伤癌细胞是临床上常用的方案具体方法为：化疗药物以1.5L～2L液体稀释加温至37℃一次腹腔灌注后夹管4小时使药物在腹腔内均匀分布接触所有部位并维持一定作用时间然后采用负压尽量将化疗液吸出以减少药物的积累一般每天1次连用5天为一疗程
6.动脉插管化疗：晚期直肠癌无法行根治术或在姑息性肿瘤切除后短期内出现复发转移经动脉插管化疗可为其治疗提供一条较好的途径同时采用动脉插管化疗药物毒性反应轻减少了全身毒性反应缩短了治疗时间如在术前应用还可提高手术切除率
(五)大肠癌常用联合化疗方案
1.FIVB 5-Fu 500 mg/m2 d1-5
DTIC 150 mg/m2 d1d2
VCR 1.4mg/m2 d1d8
BCNU 60mg/m2 d1
21天为一周期
2.FAM 5-Fu 600mg/m2 d1d8d1-5
ADM 30mg/m2 d1d8
MMC 10mg/m2 d1
21天为一周期
3.CF CPT 10mg/m2 d1-10
5-Fu 500mg/m2 d1-5
21天为一周期
五结直肠癌肝转移的治疗
(一)外科手术治疗的地位及原则 当今越来越多的报告对结直肠癌肝转移性病变应用各种相应的外科手术治疗其5年生存率可达20%～30%外科手术切除结直肠癌肝转移病灶已被公认是一种积极有效的方法一般认为如下情况可优先考虑外科手术治疗：①当转移性病变为单个结节或累及范围较小时即病变局限一叶或一侧半肝②肝外病变被排除原发病变已得到根治和无局部复发的迹象③患者全身情况良好无明显心肺肝肾功能障碍能耐手术④充分考虑和权衡再手术后的生存时间和手术的危险性⑤要求手术医生对肝脏外科有较丰富的经验能胜任各种类型的复杂的肝脏手术
(二)现代综合治疗 对结直肠癌肝转移性病变除了手术切除以外现代综合治疗应受到重视值得推荐的方法主要有：①在术中因病变广泛或因肝脏基础病变不宜作肝脏切除术时可行肝动脉结扎此法近期疗效尚可②瘤体内无水酒精注射本法可在B超引导下进行亦可通过介入放射的途径行区域性灌注治疗或对巨块型病变先作栓塞治疗待肿块缩小全身情况允许后再作二期切除
