上消化道出血的病因众多
故其临床表现各不相同
（一）病史与体征 病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤
小量而缓慢的消化道出血一般无明显症状或仅有轻度软弱或头昏有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现一般而言上消化道出血以呕血或黑粪为主这还取决于出血的数量及其速度如出血量大速度快呕出的血液呈紫红色或鲜红色严重的常伴有出血性休克征象过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便易与下消化道出血相混淆如血液贮留胃内与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样；如血液停留在肠内较长时间血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁致使粪便变黑如沥青又称柏油样便出血量超过60ml即可引起黑粪
急性大量出血或出血持续不止则出现心悸
冷汗烦躁面色苍白皮肤湿凉心率加快血压下降以及昏厥等循环衰竭现象若短期内失血量超过总循环血量的1／3可危及生命在出血后数小时内血红蛋白红细胞数和红细胞压积可能变化不大不能用以评估出血的严重性出血后3～4小时到数日内组织液进入循环血内以补偿其血容量即使出血已停止可见血红蛋白红细胞数和红细胞压积继续下降并见骨髓刺激征象表现为晚幼红细胞嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多. 后者在出血后4～5天可达5～15％如在出血后2周网织红细胞持续增多提示有继续出血大出血后数小时白细胞数增高约在3～4天后恢复正常血尿素氮增高可达40mg/dl 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致出血停止血尿素氮在2～3日内降至正常如病人无呕吐或失水肾功能良好血尿素氮不断增高则常提示有继续出血
1发现上消化道出血要对出血的程度作一估计（见表36-2）以利于制定治疗方案
表36-2 消化道出血程度的分级
| 分级 | 失 血量 | 血 压 | 脉 搏 | 血红蛋白 | 症 状 |
| 轻度 | 成人失血量＜500ml占总循环血量的15% | 基本正常 | 正常 | 无变化 | 可有头昏 |
| 中度 | 成人失血量800～1000ml占总循环血量的20% | 下降 | 100次/分 | 7～10gdl | 一时性昏眩口渴心烦少尿 |
| 重度 | 成人失血量>1500ml占总循环血量的30%以上 |
收缩压10.7kPa以下 | >120次/分 | ＜79／dl | 心悸四肢厥冷冷汗少尿或无尿神志恍惚 |
2其次要确定出血的原因多年的慢性上腹痛或溃疡病史提示出血最大可能来自胃十二指肠溃疡肝炎黄疸血吸虫病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断如体检时可见蜘蛛痣肝掌脾肿大腹壁静脉曲张腹水等征象则可能性更大；有时不易与溃疡病出血鉴别时可试放置双气囊三腔管填塞止血出血停止则食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断可以确立
应激性溃疡是在机体应激状态下发生的胃急性糜烂与浅表溃疡是上消化道出血的常见原因之一多有外源性或内源性致病因素前者多发生于服用水杨酸制剂保泰松消炎痛肾上腺皮质类固醇利血平或酒精之后由于胃粘膜上皮的脂蛋白受损所致；后者多发生在败血症颅内病变大面积烧伤严重创伤休克大手术之后由于交感神经兴奋使胃粘膜血管痉挛收缩迷走神经兴奋使胃粘膜下动静脉短路开放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜烂出血所致根据上述病史诊断不难近年来由于纤维内窥镜的广泛应用检出以急性胃粘膜糜烂和出血为主要表现的急性糜烂性胃炎日益增多病人多伴有腹痛恶心呕吐和消化不良表现上述病史和临床表现有助于诊断
伴有吞咽困难的呕血多起源于食管癌或食管溃疡食管责门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）系食管内压力突然增高导致食管胃连接处纵行撕裂而引起的上消化道出血多发生在剧烈呕吐咳嗽或用力提物之后
由胆道出血引起的上消化道出血多系胆道蛔虫胆道炎症或胆石引起其特征是在反复发作右上腹绞痛发热黄疸等胆道感染症状之后出现周期性呕血或便血
（二）纤维胃镜检查 可以检查食管胃及十二指肠球部粘膜的病变有条件的单位能在急性出血时进行可直接窥见活动性出血病变的状况和部位通过活体组织学检查大多可以明确诊断大量实践证明在急性出血期内进行内窥镜检查是安全的检查距出血时间愈近诊断阳性率愈高只要操作熟练应用得当不会加重出血检查前用冰水洗胃可使视野清晰受检者的血红蛋白不应低于5g/dl检查期间给 予吸氧以防发生心肌缺氧所致的严重并发症
（三）X线钡餐检查 仍为目前最常用的检查方法可以帮助确定出血的病因和定位如用钡剂和空气双对比造影更可以查出胃粘膜表浅病变或溃疡其诊断符合率与内窥镜检查相近似并可起相互补充的作用但钡餐检查不适用于急性活动性出血期间仅应用于慢性出血或出血已停止病例的检查
（四）选择性血管造影 如果内窥镜检和钡餐检查仍不能确定出血病因者可作选择性血管造影经股动脉插管至腹腔动脉或肠系膜上动脉各分支内注入造影剂可以发现造影剂外溢曲张静脉血管瘤血管发育不良和动静脉畸形等改变可应用于急性出血期间的检查
（五）放射性核素显像 是近年开展的一种非损伤性检查方法现用99mTc标记红细胞的腹部γ闪烁扫描具有能持续动态观察和灵敏度高的优点当消化道出血仅占全身总血容量的1％时即可检出加上标记的红细胞在24小时后扫描仍能显像故对间歇性出血的诊断有独特的价值缺点是对出血的病因和定位诊断的作用有限特异性差其临床应用尚受到一定的限制
