（一）上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪
就必须与中毒性休克
过敏性休克心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎以及子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性脾破裂动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别
有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检借以发现尚未呕出或便出的血液而使诊断得到及早确立
上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别也需与肺结核支气管扩张支气管肺癌二尖瓣狭窄所致的咯血相区别此外口服禽畜血液骨炭铋剂和某些中药也可引起粪便发黑有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别
（二）出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应当出血量达50～70ml以上可表现为黑粪严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血出血持续在60小时以上需输箅3000ml才能稳定循环者再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天如果出血量不超过400ml由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml失血又较快时患者可有头昏乏力心动过速和血压偏低等表现随出血量增加症状更加显著甚至引起出血性休克
对于上消化道出血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现特别是对血压脉搏的动态观察根据病人的血红细胞计数血红蛋白及血细胞压积测定也可估计失血的程度
（三）出血的病因和部位的诊断
1.病史与体征 消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史并在饮食不当精神疲劳等诱因下并发出血出血后疼痛减轻急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎血吸虫病等病史伴有肝掌蜘蛛痣腹壁静脉曲张脾大腹水等体征时以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤手术败血症时其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能50岁以上原因不明的肠梗阻及便血应考虑结肠肿瘤60岁以上有冠心心房颤动病史的腹痛及便血者缺血性肠病可能大突然腹痛休克便血者要立即想到动脉瘤破裂黄疸发热及腹痛者伴消化道出血时胆道源性出血不能除外常见于胆管结石或胆管蛔虫症
2.特殊诊断方法 近年来道出血的临床研究有了很大的进展除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外内镜检查已普遍应用在诊断基础上又发展了血治疗
(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高
(2)内镜检查
(3)血管造影
(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可直到初步的定向作用
消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质部位失血量与速度与患者的年龄心肾功能等全身情况也有关系
（一）出血方式 急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部们在空肠曲氏韧带以上时临床表现为呕血如出血后血液在胃内潴留时间较久因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色如出血速度快而出血量又多呕血的颜色是鲜红色黑粪或柏油样粪便表示出血部位在止胃肠道但如十二指肠部位病变的出血速度过快时在肠道停留时间短粪便颜色会变成紫红色右半结肠出血时粪便颜色为鲜红色在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时也可有黑粪
（二）失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭失血量达大出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧进而可因缺氧代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积造成周围血管扩张毛细血管广泛受损以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织使有效血容量锐减严重地影响心脑肾的血液供应终于形成不可逆转的休克导致死亡
在出血周围循环衰竭发展过程中临床上可出现头昏心悸恶心口渴黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白湿冷；按压甲床后呈现苍白且经久不见恢复静脉充盈差体表静脉往往瘪陷病人感到疲乏无力进一步可出现精神萎糜烦躁不安甚至反应迟钝意识模糊老年人器官储备功能低下加之老年人常有脑动脉硬化高血压病冠心病慢性支气管等老年基础病虽出血量不大也引起多器官功能衰竭增加了死亡危险因素
（三）氮质血症 可分为肠原性肾性和肾前性氮质血症3种肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后血液蛋白的分解产物的肠道被吸收以致血中氮质升高肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少肾小球滤过率和肾排泄功能降低以致氮 质贮留在纠正低血压休克后血中尿素氮可迅速降至正常肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）或失血更加重了原有肾病的肾脏损害临床上可出现尿少或无尿在出血停止的情况下氮质血症往往持续4天以上经过补足血容量纠正休克而血尿素氮不能至正常
（四）发热 大量出血后多数病人在24小时内常出现低热发热的原因可能由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍分析发热原因时要注意寻找其他因素例如有无并发肺炎等
（五）出血后的代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时心排出量和舒张期血压明显下降此时体内相应地释放了大量几茶酚胺增加周围循环阻力和心脉率以维持各个器官血液灌注量除了心血管反应外激素分泌造血系统也相应地代偿醛固酮和垂体后叶素分泌增加尽量减少组织间水分的丢失以恢复和维持血容量如仍不能代偿就会刺激造血系统血细胞增殖活跃红细胞和网织细胞增多
