因为呕吐仅是一种症状
其病因复杂多样
伴发症状不同表现形式近似所以需要认真地采集病史仔细地体格检查必要又有针对性地选择实验室和影像学检查最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断
一.病史采集
由于不同年龄的残病谱不尽相同故采集病史的重点应有差异一般说来小儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数如在新生儿期上海新华医院统计的266例呕吐中233例(87.9%)属内科性原因其余33例(12.1%)为外科疾病引起内科疾病所致者以感染性原因最为常见外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主由于呕吐是消化系统的一个症状故采集病史首先应围绕喂养方法进食内容时间和习惯等方面进行对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变其中有许多共性也有不合理和不科学之处要仔细了解体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响需着重询问也要认真听取家长和年长儿自身的叙述
二.几种症状的分析
始终应结合年龄因素和疾病谱考虑 尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性以便确定诊疗原则
1呕吐 注意其发生表现和变化
(1)时间和次数 呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因前者可能误咽母血所致后者则食管裂孔疝机会较多
表5-1 各年龄组常见的呕吐原因
病名新生儿婴幼儿儿童
(一)内科性
1吞咽综合征√
2喂养问题√√
3小肠结肠炎或胃肠炎√√√
4败血症√√√
5消化性溃疡 √
6过敏性肠炎 √
7肾疾(肾盂肾炎肾积水泌尿系结石) √√
8胃轻瘫假性肠梗阻 √
9代谢性疾病√√√
10消化道出血√√√
11药物(吸药洋地黄红霉素化疗)√√√
12神经性(颅内出血脑膜炎脑外伤)√√√
(二)外科性
1先天性消化道畸形梗阻(闭锁狭窄)√√
2肠无神经节症√√√
3胃食管反流√√√
4食管裂孔疝√√
5肠管炎症(阑尾炎腹膜炎) √√
6胆管炎和胰腺炎 √√
7外伤(腹部颅脑烧伤) √√
8缺血性肠炎√√√
9肠套叠 √
10嵌顿斜疝 √
11美克尔憩室并发症 √
12肠重复畸形 √√
13腹部肿物 √√
14放疗化疗 √√
15耳疾(中耳炎迷路炎前庭炎)
16虐待 √
(2)方式 可呈溢出样如奶汁从新生儿口角少量流出;或自口内反流涌出;或从口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同时喷出在新生儿期前者可能是生理性的后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄
(3)内容和性质 对诊断消化道梗阻有重要的参考价值
①清亮或泡沫状粘液未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻梗阻在贲门以上见于新生儿先天性食管闭锁各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等
②粘液乳凝块胃内容物 表示幽门部有梗阻见于新生儿幽门肥厚性狭窄幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流进食过量可吐酸味不消化食物
③黄或绿色清亮粘液有时混有少量奶块或食物 常表示梗阻位于十二指明肠见于各年龄组严重的功能性呕吐时;在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄环状胰腺和肠旋转不良
(4)黄绿色液混有少量食糜 说明空肠近端正党风附近肠管不畅通见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻肠麻痹时
(5)浅褐绿粪汁样味嗅 表示梗阻部位在空肠中下段或其远端在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁肠无神经节症或直肠肛门畸形在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻
(6)血性 根据出血量速度和部位吐物中的含血量和颜色不同少量血液和胃酸作用后呈棕色可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后新生儿自然出血症胃穿孔早期幽门肥厚性狭窄晚期;各年龄组食管裂孔疝各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时血量偏少色褐或暗红血小板减少性紫瘢血友病再生障碍性贫血尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血门脉高压症合并食管静脉曲张破裂烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血口服水杨酸或茶碱等药引起急性出血性胃炎均可致吐血空肠大量出血时也可吐出鲜血在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别需依靠其他症状和体征
值得注意的是呕吐的内容和性状可随病程而变化如新生儿低位小肠闭锁早期可吐无色粘液1～2天后才转为胆汁性全身感染严重败血症治疗后病情好转肠麻痹减轻后呕吐或胃肠减压的内容物可由黄绿污浊粪汁样转为清亮粘液所以应结合其他伴随症状和体征动态观察才能较准确地判断呕吐的临床意义
2腹胀 常和呕吐症状伴发需要区别腹胀是腹部肿物腹腔或肠腔大量积液或积气所致腹胀为局限性或呈全腹性表现腹胀是否伴有肠型胃型或蠕动波腹胀的程度属于轻中或重度等
3腹痛 也是呕吐经常伴有的症状需仔细了解腹痛开始的时间上的关系腹痛的性质(阵发性持续性或持续阵发加重性)和腹痛的部位等伴有腹痛的呕吐时应警惕外科急腹症的可能性特别要注意新生儿尤其是早产婴在消化道畸形完全性肠梗阻时往往缺乏腹痛的表情甚至在穿孔性腹膜炎时只是精神萎靡而无腹肌紧张
4粪便异常 可表现为性状量时间和次数及排出部位等各种异常短期数次呕吐同时大便次数和量减少干燥病儿无其他明显不适则消化功能紊乱可能性大;如伴有稀便发热表示有胃肠炎呕吐伴腹痛和停止排大便应首先考虑排队外科急腹症在新生儿尤其有特殊意义通常90%以上的足月新生儿应于生后24小时内98%左右应在生后48小时内开始排胎粪2～3天内排尽总量约60～90%先天性肥厚性幽门狭窄时因大量呕吐致便秘甚至以便秘为主诉就诊回结肠闭锁的新生儿远端结肠细小无胎粪有时只排出少量灰绿色粘液新生儿肠无神经节症时常于出生后即无自动排胎粪史但在肛门指诊用开塞露或洗肠后始有大量气体伴胎粪呈爆破样排出伴明显黄绿色胆汁性呕吐而肠无神经节症在其他年龄组则常常仅表现便秘和腹胀却没有呕吐先天性肛门狭窄时胎粪量明显减少直肠肛门闭锁时则无胎粪排出(无瘘时)或胎粪的排出口位置异常(在会阴前庭阴道阴囊尿道或膀胱)此外当肠扭转肠绞窄肠套叠肠重叠畸形美克尔憩室及其他原因致消化道出血时可表现不同程度的血便(柏油样暗红色鲜红等颜色和不等容量)或仅潜血试验阳性当粪便呈绿色有粘液和奶瓣稀水样脓性粘液血性时常属内科性原因
5其他症状 在儿科临床工作中呕吐突然是极其常见的症状却经常不是惟一的症状伴随呕吐的除上述腹胀腹痛和粪便异常外还可有其他消化系统的症状如食欲不振食欲亢进打呃嗳气反酸烧心等某个或/和某些呼吸心血管泌尿内分泌或神经系统的症状可能与呕吐同时存在发热更是常见这些症状都应一一引起重视和慎重的思考以便在体格检查实验室和影像时选择重点
三.体格检查
细致和全面的体格检查(包括视触叩听四个方面)是诊断和鉴别诊断的必要基础和症状有关的项目更应成为重点精神面色和神志以外体重身高是反映营养和发育状况的重要指标头围和前囟在小婴儿和慢性呕吐病儿也很重要仔细的腹部检查应包括鼠蹊部体温脉搏和呼吸频率的测定必不可少血压测量可酌情选用
体格检查时首先用言语和行动争取病儿和家长的合作与信任检查时手要温暖动作应轻柔迅速重点明确并顺序合理婴儿可用吸吮母乳或无孔奶头的方式幼儿在说服和劝哄无效时应即时改用口服镇静剂(10%水合氯醛0.5ml/kg)儿童则常常能合作不适的检查理应放在后面进行如咽部检查触诊腹部时痛点放在最后肛门指诊在小儿呕吐和众多的腹部疾病时常有必要它可以提供大便性状直肠是否干瘪无气盆腔有无肿物及直肠温度等重要信息同时还可以发现有无肛门及其位置形态和大小是否正常这些对新生儿及小婴儿呕吐疑为低位肠梗阻时更有特别重要意义肛门指诊的不适感使病儿感到疼痛难忍宜置于末项进行
四.实验室检查
应根据病史症状和体检后的初步印象有选择地进行首选血尿和粪便常规检查其他的则围绕炎症外伤肿瘤畸形或内分泌代谢紊乱方面和各系统疾病的各有关实验室项目中筛选
五.影像学检查
科学技术和工业的发展新的仪器设备不断出现使诊断的准确性日见提高其中影像学检查在现代医学的发展和提高中发挥着极其重要的作用有时成为确诊的唯一手段有条件时应充分利用
1X线检查 最常用包括不同部位和体位的透视和平片和各种方式的造影(口服经皮静脉或胆道造影选择性动脉造影及肠管的气钡双重对比造影经内镜胰胆管造影等)
2B型超声诊断仪(B超)和彩色多普勒血流显像仪(彩超)检查的无创性尤其适于小儿已日益广泛应用于临床介入性超声技术也已引入儿科领域
3X线计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查近年来已在大中城市儿科逐渐成为重要的检查手段
4其他 如放射性核素检查内窥镜检查聚合酶链反应(PCR)和某些基因诊断等需情在有必要有条件时选用
