病因学
（一）急性腹泻 病程多不超过3星期
其最常见原因是感染
1.食物中毒 由于食物被金黄色葡萄球菌
蜡样芽胞杆菌产气夹膜梭状芽胞杆菌肉毒杆菌等的毒素污染多表现为非炎症性水泻
2.肠道感染
(1)病毒感染：轮状病毒Norwalk病毒肠腺病毒感染时可发生小肠非炎症非腹泻
(2)细菌感染：霍乱弧菌和产毒性大肠杆菌可致小肠非炎症性水泻沙门菌属志贺菌属弯曲杆菌属小肠结肠炎耶尔森氏菌（Yersinia entcrocolitica）侵入性大肠杆菌金黄色葡萄球菌副溶血性弧菌难辨性梭状芽胞菌可致结肠炎产生脓血腹泻
(3)寄生虫感染：梨形鞭毛虫隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻溶组织肠阿米巴侵犯结肠时引起炎症溃疡和脓血腹泻
(4)旅行者腹泻：是旅途中或旅行后发生的腹泻多数为感染所致病原体常为产毒性大肠杆菌沙门氏菌梨形鞭毛虫溶组织阿米巴等
(5)药物引起的腹泻：泻药高渗性药拟胆碱能药抗菌药和某些降压或抗心律失常药在服药期内不致腹泻
（二）慢性腹泻 慢性腹泻的病期在2个月以上病因比急性的更复杂因此诊断和治疗有时很困难是本章讨论的重点
1. 肠道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性疾病；③肠结核；④梨形鞭毛虫病血吸虫病；⑤肠道念珠菌病
2.肠道非感染性炎症 ①炎症性肠病（克隆病和溃疡性结肠炎）；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④憩室炎；⑤尿毒症性肠炎
3.肿瘤 ①大肠癌；②结肠腺瘤病（息肉）；③小肠恶性淋巴瘤；④胺前体摄取脱羧细胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤类癌肠血管活性肠肽瘤（VIPoma）等
4.小肠吸收不良
(1)原发性小肠吸收不良
(2)继发性小肠吸收不良
1)消化不良：①胰消化酶缺乏如慢性胰腺炎胰腺癌胰瘘等；②双糖酶缺乏如乳糖不耐受症等；③胆汁排出受阻和结合胆盐不足如肝外胆道梗阻肝内胆汁瘀积小肠细菌过长（盲袢综合征）等
2)小肠吸收面减少：①小肠切除过多（短肠综合征）；②近段小肠-结肠吻合或瘘道等
3)小肠浸润性疾病：Whipple病α-重链病系统性硬化症等
5.运动性腹泻 肠蠕动紊乱（多数为加速）引起如肠易激综合征胃大部切除术后迷走神经切断后部分性肠梗阻甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退等
6.药源性腹泻 ①泻药如酚酞番泻叶等；②抗生素如林可霉素氯林可霉素新霉素等；③降压药如利血平胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖乳山梨醇等
发病机理
正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠来自饮食的约2L来自唾液腺胃肠肝胰分泌的约7L总计在9L以上主要由小肠吸收每日通过回盲瓣进入结肠的液体约2L其中90%被结肠吸收而随粪便排出体外的水分不到200ml这是水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果如平衡失调每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻
（一）高渗性腹泻 在正常人食糜经过十二指肠进入空肠后其分解产物已被吸收或稀释电解质会计师已趋稳定故空回肠内容物呈等渗状态其渗透压主要由电解质构成如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药物（主要是2价离子如Mg2+或SO2-4）是浓缩高渗而又难消化和吸收的则血浆和肠腔之间的渗透压差增大血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔直到肠内容物被稀释成等张为止肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻
1.高渗性腹泻的病因
(1)高渗性药物：泻药如硫酸镁硫酸钠；制酸药如氧化镁氢氧化镁；脱水剂如甘露醇山梨醇；降氨药如乳果糖等
(2)高渗性食物：主要是某些碳水化合物由于水解酶缺乏或其他原因而不被肠粘膜吸收形成高渗透压的肠内容物引起腹泻常见原因是食物糖的消化酶不足以先天性乳糖酶缺乏最常见乳糖吸收不良在我国很普遍健康汉族人中的发生率为78%～88%其中55%～65%的人摄入牛奶或乳制品后发生水泻腹绞痛腹胀和排气增多症状称为乳糖不耐受症这是因为未消化的乳糖聚积使肠内渗透压增高而吸收大量水分引起腹泻
2.高渗性腹泻的特点 ①禁食或停药后腹泻停止；②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；③粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物
（二）吸收不良性腹泻 许多疾病造成弥漫性肠粘膜损伤和功能改变可导致吸收不良腹泻
1.常见原因
(1)肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻成人乳糜泻等均有肠粘膜病变可见肠绒毛变形比正常粗短或萎缩微绒毛杂乱或消失成人乳糜演在国内极少见是一种先天性肠吸收障碍又称麦胶性肠病（qluten induced enteropathy）可能由于某种肠酶的缺陷以致麸质的消化不安全产生对肠粘膜有毒的醇溶性α麦胶蛋白所致
(2)肠粘膜面积减少：小肠被手术切除超过全长的75%或剩答卷肠段少于120cm可致短肠综合征各种营养物质的吸收均不完全回肠末段被切除或病损时胆盐重吸收障碍总量减少可致脂肪吸收不良
(3)细菌在小肠内过长：也属于盲袢综合征的性质细菌分解结合胆盐影响微胶粒形成导致脂肪泻
（4）肠粘膜阻性充血：常见于门静脉高压和右心衰竭肠粘膜充血水肿可引起吸收不良和腹泻
（5）先天性选择吸收障碍：以先天性氯泻（congenital chloridorrhea）最为典型但此病罕见
2.吸收不良性腹泻的特点 ①禁食可减轻腹泻；②肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成渗透压较高
（三）分泌性腹泻 肠道分泌主要是粘膜隐窝细胞的功能吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用当分泌量超过吸收能力时可致腹泻
刺激肠粘膜分泌的因子可分为四类：①细菌的肠毒素如霍乱弧菌大肠杆菌沙门氏菌等的毒素；②神经体液因子如血管活性肠肽（VIP）血清素降钙素等；③免疫炎性介质如前列腺素白三烯血小板活化因子肿瘤坏死因子白介素等；④去污剂例如胆盐和长链脂肪酸通过刺激阴离子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹泻各种通便经如蓖麻油酚酞双醋酚汀芦荟番泻叶等也属于此类
肠道分泌大量电解质和水分的机理相当复杂近年发现肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷（cAMP）环磷酸鸟苷（cGMP）钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节以霍乱弧菌和VIP为便都是先与上皮细胞刷状缘上的受体结合激活腺苷环化酶-cAMP系统致cAMP浓度增高引起大量肠液分泌不是所有刺激肠粘膜分泌的因子都通过cAMP而梭状芽胞菌（C.difficde）是通过钙离子增加而引起分泌性腹泻
（四）渗出性腹泻 肠粘膜炎症时渗出大量粘液脓血可致腹泻渗出性腹泻的病理生理是复杂的因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积损伤电解质溶质和水的吸收可发生障碍；粘膜炎症可产生前列腺素进而刺激分泌增加肠的动力引起腹泻
1.肠道炎症的病因 ①原因不明的如克隆病溃疡性结肠炎②感染性炎症：来自侵入性病原体和基细胞毒如志贺氏疾病杆菌沙门氏菌属螺杆菌耶尔林氏菌（Yersinia）结核杆菌阿米巴原虫难辨性夹膜杆菌等的感染；③缺血性炎症；④肠放射损伤；⑤脓疡形成如憩室炎肿瘤感染
2.渗出性腹泻的特点 ①粪便含有渗出液和血结肠尤其是左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便如有溃疡或糜烂往往带有血液小肠炎时往往无肉眼可见有脓血便②腹泻和全身症状体征的严重程度取决于肠受损程度
（五）运动性腹泻 许多药物疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能促使肠蠕动加速以致肠内容物过快通过肠腔与粘膜接触时间过短因而影响消化与吸收发现腹泻
1.运动性腹泻的常见病因 ①药物性腹泻如普标洛尔（心得安）奎尼丁可改变肠道正常的肌电控制；②神经性腹泻如糖尿病甲亢迷走神经切除后引起的腹泻；③胃肠切除后腹泻如胃大部分或全胃切除回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻大段小肠切除也可致腹泻；④类癌综合症；⑤部分性肠梗阻；⑥肠易激综合征
2.运动性腹泻的特点 ①粪便稀烂或水样无渗出物②腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛
