肾结核继发于全身性结核病
因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑才能收到比较满意的效果
（一）全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）
（二）药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同在链霉素等抗结核药发现之前临床上一旦肾结核之诊断确立其唯一的治疗方法就是肾切除在40年代以后链霉素
对氨柳酸相继问世很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈50年代以后高效低毒而价廉的异菸肼出现采取了联合用药使肾结核的疗效又有很大提高几乎可以治愈全部早期结核病变至1966年利福平临床应用因其效果显著副作用又少与其他药物共同使用肾结核的疗效更加提高目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少但在某些卫生环境较差医疗条件不足的地区仍然有肾结核的发生甚至有一些晚期病人发现对于确诊为肾结核的病人无论其病变程度如何无论是否需行外科手术抗结核药必须按一定方案进行服用
1.应用抗结核药的适应证
（1）临床前期肾结核
（2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核
（3）孤立肾肾结核
（4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者
（5）双侧重度肾结核而不宜手术者
（6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者
（7）配合手术治疗作为手术前用药
（8）肾结核手术后的常规用药
2.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点药物应用的要求和注意点也各有不同现简要介绍常用的抗结核药物如下：
（1）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用浓度在1.0μg/ml时有效肌肉注射后1小时血清浓度最大3小时后下降50%约60～90%经肾脏自尿内排出制菌作用在pH7.7～7.8时最强低于5.5～6.0时作用明显减弱如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效成人普通剂量每日1.0g分2次肌肉注射；与其他抗结核药物联合应用时每周注射2g或每3日注射1g经链霉素治疗可使结核病灶纤维化若病变位于泌尿系排泄系统如输尿管等处则易造成局部纤维化收缩形成梗阻应予注意注射链霉素后可出现口周麻木如不严重可继续应用常在使用中逐渐消失主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响少数病例可出现过敏性休克
（2）异菸肼（1NH雷米封）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度口服后1～2小时血清浓度达最高峰半衰期为6小时24小时血中仍可测到有效抑菌浓度一般用药剂量以每日300mg 一次服用为宜此剂量很少引起不良反应故可长期服用甚至数年服用异烟肼后迅速吸收渗入组织对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过对结核病灶有促进血管再生能促使抗结核药物更易进入病灶其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg 可防止副作用的发生服药时血清转氨酶可升高但不造成肝脏损害
（3）对氨柳酸（PAS 对氨水杨酸）：对结核杆菌有抑菌作用服药后1～2小时血浆浓度可达高峰4～6小时后血中仅存微量每日剂量为8～12g分3～4次服用此药单独应用效果较差但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用并能使抗药性延迟发生因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用主要副作用有恶心呕吐腹泻等胃肠道反应故目前有被利福平乙胺丁醇取代的趋势本品不宜与利福平合用
（4）利福平（RifamPinRFP）：为半合成的口服广谱抗生素对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用比链霉素对氨柳酸乙胺丁醇的作用更强对耐药的结核杆菌亦有效服药后2～4小时药浓度出现高峰12小时后血清浓度仍较高每日用量600～900mg分1～2次空腹服用与其他抗结核药物无交叉抗药性同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用副作用很少偶有消化道反应及皮疹近年来发现少数病例有肝功能损害血清转氨酶升高黄疸等
（5）乙胺丁醇（EthambutolEMB）：对各型结核杆菌均有抑菌作用口服2～4小时后血浆浓度出现高峰24小时后由肾脏排出50%少部分由粪便排出肾功能正常者无蓄积作用该药吸收及组织渗透性较好对干酪纤维病灶也能透入其毒性作用主要是球后视神经炎出现视力模糊不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等严重者可致失明视神经炎是可逆性的停药后多能恢复毒性反应的发生率与剂量有关一般用量为每日600mg分3次或1次口服在此范围内产生毒性反应者较少在治疗过程中应定期检查视力与辨色力
（6）卡那霉素：系广谱抗生素对结核杆菌主要是抑菌作用口服不为胃肠道所吸收一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射注射后30～60分钟血内浓度达最高峰能维持6小时左右24小时内从尿液排出约90%对链霉素异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用单独使用易产生耐药性与链霉素之间有单向交叉耐药性即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感因此只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害可致永久性耳聋也可使细胞神经纤维退行性变对肾脏有轻度损害尿中可出现管型蛋白等
（7）环丝氨酸（CycloserineSeromycim）：抗菌谱较广对结核杆菌有制菌作用但只对人类结核病有效对动物结核病和试管中的结核菌作用不大对异烟肼链霉素对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效其作用相当于对氨柳酸较链霉素为差口服剂量每日不超过500mg一般与异烟肼链霉素合用副作用较严重主要影响中枢神经系统如头晕抑郁惊厥癫痫样发作等
（8）吡嗪酰胺（PyrazinamidePZA）：是一种新用的老药70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸对人型结核菌有效可杀死深藏在细胞内的顽固细菌耐药性表现很快一般在用药后1～3个月即可发生与利福平异烟肼合用可缩短疗程副作用为对肝脏有毒性严重时可引起急性黄色肝萎缩常用剂量每天1.5～2.0g
除上述药物外还有紫霉素（viomycin）乙硫异烟胺（ethionamide1314）的用量为每日0.5～0.8g分2～3次服用氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldｅbydethiosemica-rbazoneTB1）的每日用量为500mg 分2次口服卷须霉素（capromycin）结核菌放线菌素等抗结核药物在必要时可考虑选用
3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期一般都采用单药治疗现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用单药治疗的最大缺点是容易产生耐药也容易出现毒性反应若联合应用两种药物耐药的出现时间可延长1倍并用三种药物可延长3～4倍
（1）抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多最理想的应该是对结核杆菌敏感在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度并能为机体所忍受以往将链霉素异烟肼作为第一线药物对氨柳酸作为第二线药物其他则作为第三线药物用药时首选的是第一第二线药物而三线药物只有在一线二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时才考虑使用但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察认为异烟肼利福平吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物异烟肼杀结核杆菌力强对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌并能进入肾空洞及巨噬细胞内吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用能透入巨噬细胞内巨噬细胞内的pH低这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用它能透进结核脓腔
关于抗结核药的具体应用现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用在国外应用链霉素异烟肼对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去代之以新的药物新的联合在国内这三种药物仍常被采用但亦有被利福平取代之趋势然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动现在一般采用异烟肼和利福平两者联合或利福平与乙胺丁醇联用而链霉素利福平吡嗪酰胺或异烟肼链霉素利福平或异烟肼链霉素乙胺丁醇或异烟肼利福平乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用
（2）抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变在治疗时必须坚持早期联合足量足期和规律用药五项原则才能取得最好的治疗效果现在采用的治疗方案有以下几种：
长程疗法：关于抗结核药应用的时间国内外大都采用长程疗法持续服用18～24个月最少要在1年以上公认此法的疗效可靠复发机会少按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗在临床前期肾结核用药疗程1年在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年在双侧肾结核用药时间越长疗效越好故建议需持续4～5年甚至6年以上而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”为前期开始强化阶段1～3个月应用异烟肼利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用后期为继续阶段每4～12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用如此使用其疗效可显著提高即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效长程疗法的主要缺点是服药时间过长致使患者不能坚持规则服用药物常有漏服加服乱服等现象致使细菌出现耐药药物疗效降低尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%而不规则治疗的成功率为43.7%
短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌使病变组织修复取得持久的临床治愈近些年来出现了新的抗结核杀菌药物因此抗结核的短程治疗才有可能短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础现在短疗程为4个月初两个月为吡嗪酰胺25mg/（kg·d）（每日最大剂量为2g）异烟肼300mg/d 利福平450mg/d如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射每日1g；后两个月为异烟肼600mg每周3次利福平900mg每周3次Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外均获治愈在服药2个月时尿结核菌均转为阴性药物毒性反应轻微但应注意异烟肼利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用当有黄疸及转氨酶升高时应停药直至恢复正常后可再给药Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案使用异烟肼及利福平第一个月为异烟肼300mg 利福平600mg为每日1次；以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg 每周2次可取得很好效果总之短程疗法要取得成功至少需要应用两个杀菌单元的药物如异烟肼利福平再加上一种半杀菌单元药物如吡嗪酰胺链霉素等概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间②减少用药总量③减少慢性药物中毒机会④节约费用⑤易取得病人合作可规则服药
由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性需13/4～31/2天同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制如接触链霉素吡嗪酰胺利福平等以后可使生长期延缓分别为8～10天5～10天及2～3天因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药将给药时间间歇在1天以上也可取得与连续长程疗法相同的效果在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药以后再改用间歇用药治疗但药物的用量与长程疗法相同因此副作用较少疗效也较好
（3）抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中必须密切注意病情的变化定期进行各种有关检查达到病变已经痊愈则可考虑停止用药目前认为可以停药的标准如下：
A.全身情况明显改善血沉正常体温正常
B.排尿症状完全消失
C.反复多次尿液常规检查正常
D.24小时尿浓缩查抗酸杆菌长期多次检查皆阴性
E.尿结核菌培养尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性
F.X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合
G.全身检查无其他结核病灶
在停止用药后病员仍需强调继续长期随访观察定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年
（三）手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈但是仍有一部分病人药物不能奏效而仍需进行手术治疗手术包括全肾切除部分肾切除肾病灶清除等几种方式需视病变的范围破坏程度和药物治疗的效应而选定
1.全肾切除术
（1）全肾切除术适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上②全肾结核性破坏肾功能已丧失③结核性脓肾④双侧肾结核一侧破坏严重而另一侧为极轻度结核需将严重侧切除轻度病变侧采用药物治疗⑤自截钙化灰泥肾
（2）肾切除术前后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分是继发性的结核更是泌尿系结核中的一部分当肾切除术期间可因手术的损伤使机体的抵抗力降低致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散因此在肾切除术前后必须应用抗结核药予以控制
1）肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量同一般抗结核治疗相同但在使用方法和使用时间上有所不同如异烟肼100mg每日3次口服链霉素0.5g每天2次肌肉注射利福平300mg每天2次口服应用方法为每天应用持续2周而再手术如果患者全身情况较差或有其他器官结核应酌情延长术前抗结核药的准备有时术前用药可延长至3～4个月之久术后仍需如此应用直至术后体力恢复约2周左右以后转入常规的抗结核治疗
2）肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言肾结核是其原发病灶当病肾切除后仅为将泌尿系的原发病灶切除术后仍有残留的结核病变存在这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用直至泌尿系结核彻底控制而停药
2.部分肾切除术
（1）部份肾切除术适应证：①为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变经长期的抗结核药物治疗而未能奏效②12个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时则至少应保留2/3的肾组织以免术后引起肾功能不全
（2）部分肾切除术前后的抗结核药应用：由于抗结核药治疗往往收到良好效果因此部分肾切除术较少进行对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行一般术前准备用药需3～6个月术前尚需再次造影检查确立病变情况后再决定手术
手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核故仍需继续使用抗结核药至少1年以巩固疗效
3.肾病灶清除术
（1）肾病灶清除术的适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞常充满干酪样物质抗结核药不能进入空洞而空洞中仍有活动结核杆菌存在因此须切开空洞清除干酪样结核组织腔内再用抗结核药
（2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用以防结核播散和术后巩固治疗
（四）膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成治疗的方法有以下几种：
1.经肾切除或抗结核药治疗结核病变控制后设法扩大膀胱在极个别挛缩较轻的病例训练病人逐渐延长排尿相隔时间使膀胱容量逐渐增大能使用这方法的病例较少挛缩严重者即不能采用
2.药物治疗 由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行因此在泌尿系原发病灶处理后应着手进行治疗有作者介绍了愈创薁（guaiazulene）吡嗪酰胺（ZA）氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治疗膀胱结核扩大了膀胱容量阻止挛缩的发生氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸（hypochlorous acid）达到杀菌目的清除膀胱病灶内坏死组织起扩创作用对正常粘膜无任何损害因此可使病灶痊愈膀胱容量增加但若膀胱已成疤痕收缩虽经冲洗亦无法增大容量Lattimer 着重指出在局部冲洗时尚需同时应用全身抗结核药治疗
3.手术治疗 诊断明确的膀胱挛缩容量在50ml以下而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大则应考虑扩大膀胱的手术治疗扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合以往是应用游离的回肠段虽然游离回肠段的活动度较大易于与挛缩膀胱进行吻合但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张失去张力使尿液潴溜在扩大的膀胱内不能排空因此现在基本已不采用目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱结肠的优点为收缩力较强结肠应用的长度在12cm以内与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断上端输尿管重新与游离结肠进行吻合若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜
（五）对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时必需对泌尿系统有一全面的了解如肾盂积水的程度输尿管扩张的状态输尿管下端输尿管口有无狭窄膀胱有无挛缩以及挛缩的程度等最后选择正确的处理方案一般的处理方案有下列几种：
1.对侧肾输尿管轻中度扩张积水而合并膀胱挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合
2.对侧肾输尿管轻中度扩张积水而无膀胱挛缩（积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致）：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张若扩张不能取得成功则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术
3.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者：应行积水肾脏的引流手术手术的方式有两种：
（1）暂时性肾造口手术：肾输尿管重度积水时可作肾造口手术在造口引流尿液相当一段时间后若扩张缩小积水改变或消失肾功能恢复正常只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中以后再拔除肾脏造口导管
（2）永久性引流：若肾造口后积水并无改变肾盂输尿管扩张亦不缩小则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内长时期引流若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道则可直接进行永久性肾造口术或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术（Bricker手术）考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情：①并发严重尿道结核估计难以修复使尿流通畅者②膀胱挛缩极度严重估计难以进行膀胱扩大者③合并肠道结核腹膜结核或其他肠道疾病者④积水肾功能严重障碍估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者⑤患者一般情况很差而不可能再施行成型手术者
（六）结核性膀胱自发破裂的处理 因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状而破裂后常为急腹症情况如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术修补膀胱的穿孔处并作膀胱造口术手术前后应常规服用抗结核药物以后再根据肾结核的病变作进一步处理
