原发性甲状旁腺功能亢进症应该如何治疗？

　　一手术

　　甲状旁腺功能亢进一旦诊断确定尽可能在术前对病变腺体进行定位检查位于颈部的肿瘤一般均不能扪及B超可以发现位于颈部的肿瘤CT可以发现位于颈部和纵隔的肿瘤但阳性率均不高自股静脉插管至上腔静脉无名静脉及引流甲状旁腺的甲状腺上中下静脉从各个静脉抽取血样测定PTH浓度可以诊断是增生还是肿瘤並确定肿瘤的部位但本法所需要的设备复杂技术困难並有一定的危险所以一般不列为常规检查仅在第一次手术在颈部未发现肿瘤时在第二次术前进行检查

　　原发性甲状旁腺功能亢进需要手术治疗若为肿瘤应将病变腺体切除若为增生应作甲状腺大部分莭切除即将三个腺体的全部和一个腺体的部分切除保留约正常大小的部分腺体(约重30～50mg)必须保证保留腺体的血供不受损伤若为腺癌位将该腺体以及与之粘连的周围组织(如甲状腺叶喉返神经)一起整块切除癌肿不宜作用活检否则癌细胞极易在局部扩散引起复发

　　因为98%甲状旁腺在颈部所以手术先探查颈部肿瘤在右侧的机会高于左侧所以如果术前未能定位者先探查右侧一般先从甲状腺侧叶后面代到该侧的上下甲状旁腺明显肿大的腺体肯定有病变但不肿大的腺体不一定正常无病变正常的腺体和病变(腺瘤或增生)的腺体在密度(比重)上有差别所以可用密度差试验予以鉴别其方法即从上下两个腺体各切取1～2mm厚薄片放入盛有20%甘露醇的试管中最初两个标本均浮在溶液顶部逐没加水摇匀将溶液稀释直到有标本下沉至管底若只有一个标本下沉则表示只有一个腺体有病变是腺瘤不必再探查对侧甲状旁腺;若两个标本同时下沉则表示两者密度相似或者两个腺体均正常或者两个腺体均有增生病变必须再探查对侧两上甲状旁腺

　　若在甲状旁腺侧叶后面找不到上下两个甲状旁腺则应显露气管食管沟及咽和食管后寻找上甲状旁腺10～20%的甲状旁腺瘤在胸纵隔内但几乎都能通过颈部切口将胸腺从胸骨后提到颈部予以切除在胸腺内找到下甲状旁腺若从上述部位仍找不到所缺的甲状旁腺有人主张将同侧的甲状腺内盲目切除甲状腺叶成功的机会太小若从颈部探查结果仍未见下甲状旁腺一般不主张一期部开胸骨探查胸纵隔而主张术后作选择性静脉插管从甲状旁腺回流的静脉血中测PTH含量定位再作第二次手术重新探查颈部或剖开胸骨探查胸纵隔

　　甲状旁腺瘤病人其无病变的甲状旁腺功能受抑制腺瘤切除后第2～3天会出现低血钙症状但这种低血钙情况是暂时的即使不补充钙剂血钙也能恢复正常症状缓解增生病人术后低血钙症状一般不明显腺瘤若未切除或增生腺体切除不够术后血钙下降均不多诊断为腺瘤的病人术后若无低血钙症状提示误诊可能实际是增生

　　如手术成功血清甲状旁腺激素浓度及血尿钙磷异常代谢可获得纠正血磷可于术后迅速升至正常而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内在伴有明显骨病者则因术后钙磷大量沉积于脱钙的骨骼血钙可于术后1～3天内降至过低水平(5～8mg/dl)反复出现口唇麻木和手足搐搦可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml每日2～3次有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液内静脉点滴症状于3～5天内可得改善如低钙持续1月以上提示有永久性甲状旁腺功能减退可能需补充维生素D如补钙后血钙正常而仍有搐搦尚需考虑补镁(详见甲状旁腺功能减退症)手术成功后血钙磷多数可望在一周内恢复正常但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间可长期持续升高手术后如有复发则需再次手术